第十版新冠诊疗方案有何亮点？

　　作 者丨季媛媛

　　编 辑丨朱萍

　　1月6日，国家卫生健康委会同国家中医药管理局，根据新冠病毒感染乙类乙管及疫情防控措施优化调整相关要求，结合奥密克戎变异毒株特点和感染者疾病特征，组织对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》进行了修订，形成了《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（下称“第十版诊疗方案”）。

　　国家卫生健康委明确，2022年以来，新型冠状病毒奥密克戎变异株逐渐成为绝对优势流行株，其传播力和免疫逃逸能力显著增强，但致病力明显减弱。

　　根据国务院联防联控机制综合组《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》，将疾病名称由“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。随着新冠病毒不断变异，奥密克戎毒株成为主要流行株后，病毒致病力减弱，感染人体主要表现为咳嗽、发热、咽痛等，仅有少部分感染者会进展为肺炎。

　　无论是对疾病名称进行了调整，还是将新型冠状病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，一系列防控措施都在相应调整。这也意味着，眼下，在“保健康、防重症”的目标之下，加大医疗资源建设投入也成为未来疫情防控的主要措施之一。

　　CIC灼识咨询高级咨询顾问刘宇琪对21世纪经济报道记者表示，新冠病毒“乙类乙管”实施和可持续化的前提与基本条件除了病毒本身致病性减弱外，疫苗的普及尤其是在高危人群中足够的普及率、医疗救治能力提升、治疗药物的配备和供给、以及群众包括疾病认知/自我防护/自我监测在内的健康意识几个方面也尤为关键。由此，围绕呼吸道传染病防控、高危重症群体就医、分级诊疗、远程医疗、健康管理/监测等相关的疾控、医院内及家庭医疗基建将迎来配套发展。

　　第十版诊疗方案有何亮点？

　　自从疫情防控措施优化后，各地先后迎来疫情感染人数高峰，各级医疗机构发热门诊的就诊人数激增，重症患者救治资源也在承压。如此也使得疫苗的普及尤其是在高危人群中足够的普及率、医疗救治能力提升、治疗药物的配备和供给、以及群众包括疾病认知/自我防护/自我监测在内的健康意识几个方面也尤为关键。

　　21世纪经济报道记者梳理第十版诊疗方案发现，新版诊疗方案主要对疾病名称进行了调整、不再判定“疑似病例”、增加了新冠病毒抗原检测阳性作为诊断标准、进一步优化了“临床分型”、不再要求病例“集中隔离收治”、进一步完善了治疗方法、调整了“出院标准”、调整了医疗机构内感染预防与控制等。

　　广州医科大学附属市八医院感染病中心首席专家蔡卫在接受相关媒体采访时也分析指出，新版的一些调整更加符合临床实际。在第九版诊疗方案中，感染者的潜伏期为1～14天，多为3～7天。临床表现以发热、干咳、乏力为主，部分患者出现鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、腹泻等。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症。

　　第十版修订为，感染者潜伏期多为2～4天。主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，发热多为中低热，部分病例亦可表现为高热，热程多不超过3天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻等。重症患者多在发病5～7天后出现呼吸困难和（或）低氧血症。这些临床特点描述的改变，更接近目前大家感受到的症状。

　　这也是由于随着病毒不断变异，特别是奥密克戎毒株流行以来，病毒致病力逐渐减弱，疾病特点发生了明显变化，大多数感染者症状较轻，发生肺炎的比例大幅降低。为更好体现疾病特点，十版方案对临床分型进行了调整，主要根据感染者病情严重程度，分为“轻型、中型、重型、危重型”，更加符合临床实际。

　　浙大二院副院长、肺移植中心主任陈静瑜教授对21世纪经济报道记者表示，目前，新冠疫情防控上，国家层面从政策上做出了许多的改变，这种改变也是合适的，我们需要尊重科学。这也是基于，一直以来，不少研究表明，如今的新冠病毒毒性已经大幅度下降。

　　“实际上，有关新冠病毒毒性和传染性的研究从未停止，奥密克戎病毒的致死率已经不断降低。所以，我们也希望轻症患者，完全可以在家中进行随访、隔离，居家进行相关治疗，没必要挤兑医疗资源。除非有重症患者，重症病房会给他们提供较好的看护。”陈静瑜指出。

　　新冠治疗药物扩容

　　除了优化“临床分型”，此次诊疗方案也进一步完善了治疗方法，将我国已经批准上市的抗新冠病毒治疗药物纳入新版诊疗方案，进一步丰富抗病毒治疗手段。

　　据21世纪经济报道记者梳理，截至目前，在国内获批上市的新冠口服药一共有三款，包括Paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片）、河南真实生物阿兹夫定、默沙东公司莫诺拉韦。

　　2022年3月发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版方案）》，抗病毒治疗纳入了辉瑞Paxlovid、单克隆抗体、静注COVID-19人免疫球蛋白和康复者恢复期血浆。阿兹夫定片于2022年8月被纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》。而此次最新方案新增了刚刚获批上市的默沙东莫诺拉韦胶囊。

　　默沙东方面对21世纪经济报道记者介绍，莫诺拉韦在使用疗程方面，国外一次需要服用4粒，1天服用2次，每5天一疗程。1月5日，莫诺拉韦已由国药控股在1月3日晚完成进口申报，在货物消杀、装车后运输出发，109托药品运至上海市外高桥(600648)保税区仓库，于1月4日抵达，进口申报、口岸提货、货物安全进入保税区指定仓库。这也意味着，莫诺拉韦不日将进入临床应用。

　　此外，包括普米克和富露施在内的药物也被正式纳入第十版新冠指南推荐药物，国家指南推荐的循证完全则是基于原研布地奈德和原研乙酰半胱氨酸。这也是由于，在早期的COVID-19病例报告中，哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）患者的较少。有研究者猜测，这可能与这些患者广泛使用吸入糖皮质激素有关。布地奈德是有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，临床上常用于支气管哮喘和哮喘性慢性支气管炎患者。布地奈德作为廉价、可获得性强的糖皮质激素，其在新冠肺炎中的作用也一直饱受关注。

　　另外，也有上海某三甲医院临床专家对21世纪经济报道记者指出，呼吸系统疾病常导致痰液黏稠，带来多种不利影响。合理选用有效祛痰药物对于减轻咳痰症状、改善呼吸疾病患者预后具有积极意义。而乙酰半胱氨酸作为黏液溶解剂，国内外指南一致建议在呼吸系统疾病管理中予以应用。

　　“一般人感染新冠后表现主要是发热、咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道感染表现，极少累及肺部，部分孩子可出现呕吐、腹泻等表现，如无并发症病程一般1周左右。”上述专家指出，大部分任感染后症状轻微，通过对症处理可在数天内自愈，根据症状可选择一些退热、止咳、止泻药物，也可以通过互联网医院进行问诊、配药。此次包括普米克和富露施在内的药物被正式纳入第十版新冠指南推荐药物也是为了让大家在用药方面有更多的规范性选择。

　　医疗机构如何“保健康，防重症”？

　　从2020年至今，人类与新冠病毒已经走过了三年。在2022年底防控政策进行了优化调整后，各地接连迎来新冠感染高峰。在各地，感染高峰来临的时刻不同，面临的冲击亦不尽相同，但几乎都沿着一条相似的轨道爬坡前行：最初的矛盾来自发热门诊和退烧药，再逐步往重症救治传递，医务人员的大规模感染贯穿其中，使得“保健康，防重症”的防控目标压力陡增。

　　“保健康，防重症”也是未来新冠病毒治疗管控的重点，这也意味着对加强对医疗机构内感染预防与控制较为关键。为此，第十版诊疗方案明确，调整患者“出院标准”，不再对感染者出院时核酸检测结果提出要求，而是由临床医生根据患者新冠病毒感染、基础疾病或其他疾病诊疗及健康恢复状况等进行综合研判。

　　当患者病情明显好转，生命体征平稳，体温正常超过24小时，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药物治疗，没有需要进一步处理的并发症等情况时，可考虑出院。

　　此外，调整医疗机构内感染预防与控制。具体而言，进一步落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。同时，指导就诊患者和陪同人员佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导。加强诊室、病房、办公室和值班室等区域清洁消毒和通风。根据暴露风险落实医务人员个人防护要求。规范处理医疗废物，落实患者转出或离院后的终末消毒。

　　南京大学医学院附属鼓楼医院感染病科主任医师、南京大学病毒与感染病研究所所长吴超教授在接受21世纪经济报道记者采访时表示，传染病的控制有三条原则：控制传染源，切断传播途径，保护易感人群，这不仅仅是一句口号，需要落实在工作中。需要注意的是，在应对重症方面，不能太依赖于发热门诊，过分把发热门诊作为防控的阵地是不可取的。发热门诊不是局部的、物理的概念，是全方位的、三级诊疗的一个有效防控体系。在应对重症管理的举措上，需要协调多方，不能仅仅依赖医院一方。

　　“新冠疫情三年来，让我们对这个疾病有了更多的了解。在这种了解的前提下，我们的防控策略其实做了很大的调整。过去是为了防止病源的扩散、防止病源的传播，现在的防护重点不是为了防感染，是为了防重症，防止疾病造成更严重危害。在这点上，我们的防控策略、工作重点和关注重点也做了相应的调整，所以我们会把更多的精力放在重症患者和老年脆弱人群上。”吴超教授说，新冠病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”也是疫情优化调整的重要举措，既然要放开，就应该正确看待问题。

　　目前，放开带来的“阵痛”是必然的，相信再过两周到四周，也许更长一些时间，第一波重症冲击减轻后，会慢慢恢复到正常的社会秩序，我们对于这个病的了解和认知也会有所改变。作为一个呼吸道的常见传染病，只有把它常态化，或者只有把它当成流行性的疾病，才能科学的应对这个疾病。

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　　本期编辑 林海铭 实习生 肖楠

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