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民营医院“囧途”

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2016-06-08 20:57:11 来源:中国民商  作者:李秀江

中国民商2016年6月刊
中国民商2016年6月刊

  改革开放以来,民营医疗机构的发展犹人在囧途,一路磕磕绊绊。从路边发小广告的游医到承包科室的坐医,再到自建或购买整个医院,民营医院的种种问题备受诟病。“虚假宣传、小病大治,专家忽悠,天价药费”一直是民营医疗机构的标签。

  2016年,随着魏则西死亡事件的不断发酵,民营医疗机构深陷尴尬的窘境。事实上,应该反思的不仅仅是民营医院,更应该反思我们的医疗体制,当务之急是尽快完善医改的顶层设计,鼓励、引导和规范民营医院健康有序发展,不能因噎废食,一棍子打死。

  魏则西之死

  4月12日,21岁的魏则西因患滑膜肉瘤病逝。18天后,魏则西之死,搅动了全社会的神经。暴风骤雨般的舆论批判指向了百度、武警二院和以莆田系为首的民营医疗机构。

  魏则西是西安电子科技大学大学计算机系学生,于2年前体检后得知患“滑膜肉瘤”晚期。该疾病是一种软组织肿瘤,目前除了最新研发和正在做临床实验的技术,没有有效的治疗手段。

  魏则西的父母先后带着他前往北京上海天津和广州多地进行求诊,但最后均被告知希望不大。不过魏则西父母并未就此放弃。

  在通过百度搜索得知“武警北京总队第二医院”后,魏则西父母前往这家医院了解情况,并被该医院医生告知可以治疗,于是魏则西在武警北京总队第二医院先后进行了4次治疗,花费20多万元之后,依然没有挽留住魏则西的生命。

  随着事态的演变,魏则西就诊的武警北京总队第二医院资质不全、借助百度推广等问题被曝光,有关承包武警医院肿瘤科室的莆田系种种负面报道越来越多,以莆田系为首的民营医院和百度推广被推到了舆论的风口浪尖上。

  业内人士称,魏则西事件将导致民营医院的发展至少倒退10年,由此造成的直接间接经济损失几千亿元。

  不过,凡事都有两面性,也有人士称,民营医疗或将以此为契机,进入一个健康有序发展的时代。这取决于我们选择什么样的监管和激励政策。

  起底莆田系

  从最早的江湖游医,到现在开始拥有独立的国际化的三级甲等医院,莆田系目前已经占据中国民营医疗机构80%的份额。他们绝大多数人并不精通医术,但通过种种运营手段,在医疗市场攫取了千亿财富。

  1979年至1990年的十余年时间是莆田系医疗起步的初级阶段。他们游走全国各地,在公厕、电线杆上四处张贴性病一针灵、专治皮肤病的广告。由于这种游医方式并不合法,招来地方主管部门的整顿甚至被驱赶,于是“打一枪换一个地方”是当年莆田游医习以为常的战术。

  毕竟,“游击战”不是常态,更不可持续,而转向“持久战”的前题必须是合法化。在当时,唯一合法的医院是公立医院,所以承包科室成为莆田游医合法化的便捷方式,也成为民营资本介入医疗领域的普遍模式。

  莆田游医在全国范围内大规模承包公立医院科室则肇始于上世纪90年代。当时,公立医院缺乏完善、专业的管理机制,诸如皮肤病、性病等科室门庭冷落,尤其以极度依赖国家输血的一二级医院及消防、武警医院大多陷入财务危机,这也恰恰给了莆田人机会。于是,完成资本原始积累的莆田系开始大规模承包科室,用正规医院包装自己开始了第一次转型。

  当年承包公立医院科室一般会买断十年甚至更长时间,承包期间,承包者每月都需向医院上缴一定金额承包费。迫于经营上的压力和资本逐利的天性,科室的承包者把追求利润放在了首要目标。而为了吸引患者,“拉大旗作虎皮”,这些承包者会把自己包装成“名医”,也会高薪聘请已退休的知名医生前来坐诊。

  此后,卫生主管部门发布允许社会资本进入医疗行业,莆田系开始大量对全国医院并购,借这些医院的旗号和名声,完成了第二次转型,并开始朝着产业化道路发展。

  进入2000年之后,随着承包科室被禁入,越来越多的莆田医疗人开始走自建或购买整个医院自主经营,这是莆田系医疗发展的第三个阶段。

  中国加入WTO后,医疗领域也开始逐步放开门槛,允许民营资本进入。莆田人再次抓住了机遇,于是,全国各地各类不同名称的妇幼、女子、男科、肛肠、整形等民营专科医院如雨后春笋般冒出。

  魏则西事件之后,以莆田系为首的民营医疗机构备受打击,陷入极度信任危机。不过,这也是促进行业洗牌、倒逼民营医疗机构转型的契机。

  网络推广内幕

  早期的民营医院在原始积累中不重视品牌的建设,导致口碑不佳。在互联网时代,擅长营销的民营医院很自然地与搜索引擎巨头——百度展开推广合作,在很长一段时间内,他们更多地依赖百度搜索关键词吸引患者。

  北京一家民营医院负责人透露,他们医院宣传费用不堪重负,一年医院的产值2亿元,在宣传推广方面要花5000万元。而先天缺少专家资源的民营医院,更需要宣传推广,因为没有推广就没有患者。

  事实上,莆田系医院与百度曾经亲密无间。作为百度主要的收入来源之一,医疗广告无疑是块极为关键的业务,其中,约有一半正是来自莆田系医院。

  2009年底,百度推出新的竞价系统,关键词出价、排名、计费方式等游戏规则的改变也打破了曾经合作的平衡。百度的竞价排名是逐年提价,导致民营医院每年的费用都在增加。

  北京一家民营医机构投资人马先生虽然不是莆田系,但深知这个行业的内幕。他告诉《中国民商》,在百度投放推广的费用极高,要先在一个百度账户里存钱,只要有人通过百度点击,不管有没有患者上门就诊,百度都会从账户里扣钱,每天仅此一项就要花费几万元。他说,民营医疗每年在百度竞价上的广告投放额度,占医院运营成本很大一部分,竞价不断高涨,医院运营成本不断加大。

  “在与百度的合作中,民营医疗机构是弱势群体,没有话语权。很多民营医疗机构又无法摆脱对网络推广的依赖。”马说。

  为改变过去莆田系分散的弱势地位,2014年6月28日,莆田(中国)健康产业总会成立。成立伊始,莆田健康总会便拥有全国8600多家民营医院会员、总投资额达3400亿元、会员年营业额合计达2600亿元。这个以籍贯和产业为纽带组建的民间机构,也成为世界上规模最大的健康产业组织。

  2015年3月,莆田健康总会号召会员企业联合抵制百度的网络竞价排名。双方由合作,走向公开决裂。

  莆田健康总会《关于停止有偿网络推广的通知》称,“经过慎重研究,莆田医疗人经过三十年的辛勤耕耘,如今因为网络竞价规则,导致产业面临严重问题,因此总会要求会员单位自4月1日起停止所有有偿网络推广活动。”。

  上述《通知》还指出,一旦百度报复性地关闭带头企业的账户,总会将“发动所有力量统一关闭账户,停止合作。”

  这一激烈对抗幕后的原因是,莆田系民营医院已经无法忍受高昂的网络竞价导致的行业问题,并称民营医院在“为互联网打工”。

  百度则称,在百度累计拒绝的1.3万多家违规医疗机构中,莆田系占据了六成以上。近年来,莆田系把十几家或二十几家医院合并到一起,打着医疗投资公司的名义,与百度谈下一个整体框架协议,然后按照他们内部分配原则分配网络推广资源。如此一来,一些没有资质的医院(多为不规范的医院)就能绕过百度的审核,通过“医疗投资公司”的打包套餐进入推广渠道,欺骗患者。

  对于莆田系民营医院联合抱团似的抵制行动,百度也态度强硬,坚称“会加大整治以莆田系为代表的违规医疗推广”。

  莆田系民营医院与百度的这场争端,是两败俱伤的结果,莆田系缺了百度,瞬间就变成风中之烛;百度缺了莆田系,想必财报也不会太好看。但双方的这场对决,让民众看清了“医疗推广”的黑幕。青年魏则西之死,莆田系与百度都有不可推卸的责任。

  “科室外包”内因

  “魏则西事件”引发公众对医院“科室外包”等现象的关注。尽管政府部门明文禁止私自承包经营,但国内“科室外包”或“科室出租”的做法仍然大行其道,尤其是部队医院科室对外承包早就不是秘密。

  北京市卫计委相关负责人日前表示,国家卫生行政部门早已明确要求,公立医院科室不能对外承包经营。如市民发现在京的地方医疗机构存在科室外包行为,北京市卫计委将会严肃查处,也欢迎社会各界投诉。

  “严查是有必要的,但应该防止打击面过大。”马先生告诉《中国民商》,他之前费尽九牛二虎之力,终于与一家医院谈成合作办医,因为魏则西事件,院方通知要与他终止合作,而之前的公关费、设备投入、人员费用,高达上百万元,一旦终止合作,投入几乎无法收回。

  马先生担心的是,这件事有可能成为某此地方“绞杀”民营资本办医疗的理由。医疗机构投入大、回报慢,一般要3-5年才能盈利,刚刚介入这个领域的投资者,可能血本无归,这是很可怕的。

  “实际上,能推动公立医院对外承包,或者包给谁不包给谁,主要看你给领导多少好处,给多少干股。”马先生说,“这是公开的秘密。”

  对于公立医院科室外包屡禁不止的原因,中国卫生法学会理事郑雪倩指出,一些医院自身经营比较困难,资金短缺,外包或出租科室能获得一定经济收益。当然,也不排除医疗机构个别领导为了私人利益,将本医疗机构的科室外包或出租。

  不可否认,莆田系医院因为发展早期极不规范,赚取一些暴利。但从2000年以后,很多莆田系医院已经做得相对规范,在妇幼保健等领域也已形成自己的竞争力。

  截至2016年2月底,全国医院达到2.8万个,其中民营医院数量占比超过一半,在北京700余家医院中,约有63%为民资。民营医院的崛起,完善了医疗布局,细分了医疗市场,缓解了公立医院的就诊压力,其作用是明显的。

  由于民营医院起步较晚,监管缺位,有着自身的欠缺与软肋,从医疗技术到专家团队、从职业道德到收费规范、从管理模式到服务理念,都有需要提高与改进的地方。

  这次魏则西事件的引爆,无疑将民营医院“一刀切”地推到了风口浪尖。专注健康产业股权投资的郭海涛认为,本次事件,投资机构关注的是国有医疗机构的市场化步伐会不会受到影响,公立医院的体制改革进程是否受到影响。“我们投资机构担心,是否会出现‘国进民退’卷土重来的现象。”

  垄断与法制缺位

  “魏则西事件”暴露出的问题,是医院市场机制与市场化发展的矛盾。但个案不能代表整体,更不能将莆田系医疗等同于民营医疗。

  2006年,原卫生部下文禁止公立医院私自承包经营,除非借由“特许经营”的路径获得审批。这为民营机构承包科室开了一个口子,是可以运作的。

  医疗服务市场被高度行政管制着,民营资本不能轻易拿到牌照、成立医院,于是只能通过其他渠道进入。“政策说公立医院不允许对外承包经营,但政策也允许特许经营。只要不出事,民不举官不纠,打擦边球的办法也是得到默许的。”马说。

  在西南科技大学法学院教授廖天虎看来,政策层面留给外包的唯一途径是“特许经营”,由于对公立医院设立特许经营科室的基本标准和审批程序没有明确,给外包科室留下了空间。至于“特许经营”与科室外包有何区别,不少医疗专家表示,两者界限很难厘清,总有人想办法钻空子。

  按照政策要求,公立医院应在保障资产安全、医疗质量安全且具备相应管理能力的前提下进行特许经营,而绝非是简单的挂名营利,政府将对这类合作采取“事前审批”的措施。

  马先生对《中国民商》直言,我们与医院的合作,都是通过审批备案的,监管部门并非毫不知情,出了问题,都推到民营医院身上,这不公平。

  多位业内人士表示,在实践操作中,很难说得清特许经营与对外承包经营的具体区别。“如果外包与特许经营有着本质的区别,那么需要法律给出明确的区别标准,以防止在具体合作以及监督审察过程中的弹性操作。”

  社会资本进入医疗领域,使得办医主体的格局发生了很大变化。虽然公立医院和民营医院在数量上几乎平分,但目前民营医院规模仍偏小,服务数量在整个医疗服务市场中的比重较低,只有百分之十几的份额。由于公立医院占据绝对的垄断地位,导致民资医院长期处于夹缝求生状态。

  除了在北京之外,马先生在其他省份也有投资医院的经历。他说,社会办医需要无数道审批,盖几十个公章,所以一些机构铤而走险寻找灰色通道,有关地方主管部门对社会办医中出现的问题要么假装看不见,一旦面对舆论压力则不加分辨一律封杀。“医疗是长期投资,如果社会办医者没有稳定的预期,又如何把资源和精力放在提升医疗质量和服务水平上?”

  长期严格的行政管制,以及对民营资本的歧视,使公立医院在医疗服务市场占据绝对垄断地位,公立医院对有合作倾向的民营资本也处于卖方垄断。在首都经贸大学教授朱俊生看来,与其说魏则西事件暴露的是医疗服务市场化的弊端,不如说是在垄断与法制缺位的情况下权力掘取租金的问题。

  医疗人才困局

  由于大型公立医院有很高的用人标准,一般只接收硕士以上的医学院专业学生,无法挤进公立医院的学生才会选择民营医院。而民营医疗机构的从业者良莠不齐、心态不一,又会对许多人的职业操守产生影响,拉低民营医疗机构的整体素质。

  据介绍,民营医院医生主要有三个来源:公立医院退休医生、医学院校毕业没能进入公立医院的毕业生、因各种原因从公立医院辞职的医生。在这三个重要来源之外,只有极少数民营医院能通过经营理念、高薪等方式挖走公立医院中最优秀的骨干。而没有人才的带动,再强大的资本也很难将一家民营医院经营得风生水起。

  马先生表示,人才瓶颈让民营医院在提升医疗质量这条道路上困难重重。人才对一家医院非常重要,同样的硬件设施由不同的人来操作,会得到完全不同的结果,这就是人才的价值。

  然而,公立医院作为最重要的医疗服务提供机构,长久以来坐拥中国庞大的医生资源。在医生多点执业政策落实不尽如人意的情况下,想要撬走渴望通过一步步晋升实现自己职业理想的优秀医生,对于民营医院来说,绝非易事。

  中华中医药学会社会办医管理分会副主任韩晓峰透露,民营医院靠高薪也难挖到理想的人才,首先,公立医院的医生有灰色收入,所以钱的吸引力对他们不大;第二,科研、教学、职称、行业地位等问题,到民营医院后都很难解决;第三,经营理念是否相同很重要,知识分子比较讲究“道不同、不相谋”。有些民营医院自身的理念、经营方式,优秀的医生也不是很认同,比如宰患者、无病治疗、过度医疗等。所以,民营医院高薪吸引的是退休人才、中等人才。

  “因为经营压力,造成民营医疗机构吸引人才的重点不是诊疗医生,而是销售人才,也就是推广人才。”马先生承认,如果一直延续这种经营模式,民营医院将走入一种恶性循环。“我们也在试图改变,但想挖来一个好的医生,成本太高了,而且太难了,也养不起。”

  中欧商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南指出,改革开放之后,政府想用市场来调配医疗资源,但公立医院和行政体系又掣肘市场化,作为医疗资源的核心医生是体制内人,无法流动到民营医院,这种情况下,导致民营医院不得不四处“租名医”甚至包装“名医”骗人。

  市场化方向不能变

  民营医疗机构备受指责,背后的深层次原因是对医疗市场化的争议。这个医疗界和经济界争论多年的问题,至今仍在反复。

  可以说社会办医是大势所趋,不得不为。单靠政府投入和公办医疗,解决不了看病难,更别说提升医疗服务质量与合理布局医疗结构。

  在中国,医改的导向是以市场化为主体,上世纪80年代初期,国家卫生部提出“运用经济手段管理卫生事业”,被认为是中国医疗市场化的信号之一。

  2009年“新医改”以来,国家再次提出鼓励与支持社会资本办医,以推动形成多元办医的格局,为群众提供多层次医疗卫生服务需求。当时出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》,提出“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”,其中包括参与公立医院改制重组。

  对于民营医院而言,最重要的政策体现在医保准入、银行贷款、土地、税收和人才五个方面。2013年,国发40号文件《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》出炉,在政策“落地”上较以往有大幅推进。

  “十三五”规划纲要也明确指出:要完善各类社会资本公平参与医疗、教育、托幼、养老、体育等领域发展的政策、鼓励社会力量兴办健康服务业以及医疗卫生和养老服务相结合的服务市场,扩大政府购买服务范围,推动竞争性购买第三方服务,增加医疗和养老服务和产品供给。

  今年4月26日,国务院印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》,明确指出:“鼓励社会力量举办医养结合机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机构。”

  然而,由于魏则西事件的影响,目前很多省市开始运动式的清理民营医疗机构,引起民营医疗投资者“政策会不会转向”的普遍担忧。

  “莆田系医疗的畸形发展,正是因为市场化不充分才导致的,是医疗市场化扭曲发展的结果或表现。”蔡江南表示,民营医院在正常的市场体制中应该占据医疗的主体地位,在发达国家,有70%的医疗服务是民营医院承担的。

  如果把医疗之疴归咎于民营医院,业内人士担心,医疗改革或将走向逆市场化的方向。

  自律与监管

  在全国媒体集体讨伐莆田系医疗之际,一封据说是中国莆田医疗健康产业总会会长林志忠写的告天下网民书流传出来:“当我们努力的转型,你们却总盯着我们的那段赤脚医生时代,这难道不是断章取义的做法吗?”文章指出,或许“莆田系”赚取的第一桶金曾伤害过他人,但现在的莆系医疗已经在积极转型。

  蔡江南称,在世界各国,民营医院的发展都经历过各种各样的问题,某种程度上这是无法避免的,需要时间去完善。莆田系作为一种历史现象,一方面冲击了公立医疗一统天下的局面,特别是在转型的一些莆田系正在朝着正规有序的方向发展。

  以莆田系为代表的民营医院确实有很多问题,但民营化的方向没有错,市场化的方面也没有错,监管缺失才让他们肆无忌惮。蔡江南直言:卫计委只对自己监管体系内的医院监管,不仅无权监管部队医院,甚至对国有大型企业的医院、民营医院都没有办法较好监管。监管的方式前松后紧,对准入标准有严苛的监管,但准入之后的监管缺乏明细的条例无法有效监管。

  目前政府缺乏对整个卫生行业的全方位的监管体制,卫计委权限受限,导致监管不到位是医疗体制当前一个很大的问题。

  有学者指出,我国不仅在民营医院准入、运营、退出等阶段缺乏相应的监管机制,而且在制度和政策制定及执行上也存在瓶颈限制。具体来说,一是违法成本过低,目前的《医疗机构管理条例实施细则》对医疗机构的罚款额度仅为1万元以下,处罚震慑作用不足;二是民营医院监管的政策和法律法规不完善、不明确。三是部门协作力度还不够,难以进行有效监管。

  在互联网快速发展的今天,民营医疗应回归医疗本质,降低市场营销的巨大资金消耗。未来民营医疗发展要摆脱营销为导向的医疗模式,构建以品牌建设为中心的新型运营模式。尽管过程困难而痛苦,但这是产业升级必须面对的阵痛。

  另外,蔡江南认为,要通过充分的市场化运作,使民营医院成为市场医疗的主体,公立医院只提供民营医院无法承担的、亏损的一些服务,费用通过政府财政补贴实现。只有在政府有效监管之下,多元办医才是可行之道。

  相对于公立医院,民营医院非常弱小,要尽量允许民营医院进入医保定点序列,为民营医院争取更为公平、宽松的成长环境。有关部门在加强监管的同时,也要给予宽容,不能因噎废食。

(责任编辑:柳苏源 HN091)

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