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废除医改法案 特朗普“心有余而力不足”

2017-03-29 05:27:21 法治周末  鄢玲荣
  
2017年3月8日,美国华盛顿国会众议院筹款委员会、众议院能源和商业委员会

2017年3月8日,美国华盛顿国会众议院筹款委员会、众议院能源和商业委员会

  就“奥巴马医改”替代方案举行听证会。

  资料图

  法治周末特约撰稿

  鄢玲荣

  3月24日,美国总统特朗普遭遇上任以来立法摊牌重大挫折——新版医改法案因未争取到足够的支持票数而撤回。曾在大选时败给特朗普的希拉里则开心发文庆祝“胜利”。

  奥巴马不遗余力捍卫法案

  美国医疗体系改革(以下简称“医改”)在美国执政史上是一个具有历史性的政治话题。曲折的美国医改之路走到2015年,终于有了一个正式的法案结果——Affordable Care Act(以下简称“ACA”),即奥巴马医改法案。ACA法案的推行遭遇来自政府和社会机构等方方面面的阻力,面对阻力奥巴马政府均不遗余力。

  由于未争取到多数票支持,共和党撤回了将在美国国会众议院投票的新版美国医保法草案。ACA继续在美国生效。

  现当下,美国医疗体系费用高已经为世界公认。奥巴马的医改法案(美国平价医疗法案,简称ACA)正是在这样的背景下出台的。从法案的名字即可看出法案实施的目的在于减轻公民医疗负担。

  从法案目录来看,法案目标即是联邦政府旨在为全美建立高质量且可负担的社会医疗体系;措施部分则表示法案意从公共社会项目、医疗服务质量、医疗体系运作效率、医疗技术人员、医疗体系透明度和程序完整性、医疗疗法创新以及社区生活援助服务和支持几方面为医疗改革目标提供资金资源、医疗体系建立、运作资源以及人力资源方面的保障。

  ACA的颁布和实施在国会、联邦法院以及一些州政府,保守主义团体,工会和雇主那里都面临了质疑和挑战。

  2010年,ACA颁布之年,法案遭到保费负担猛涨的负面舆论,美国部分保险机构甚至直接退出了该医改计划,令许多美国人面临难投保的境地。另一方面,国会的共和党人计划通过被称为“预算调解”的过程来废除和延迟ACA医疗改革计划。目标是通过在预算中为其提供资金(一个复杂的过程,可能需要一些时间来实施),并通过与国会程序专家的访谈详细解释,来限制ACA的关键条款。

  2013年12月,依据ACA医疗改革法案建立的平价医保网站“健保交易所”曾一度崩溃,让刚刚施行的新政在公众面前失了形象。奥巴马旋即针对此事在白宫发表电视讲话,为ACA辩护,强调人们不应为一个网站的技术问题而否定ACA法案的社会作用。

  为ACA的推行,奥巴马接受过媒体采访,在采访中他指出,限于现阶段美国医疗的种种问题所造成的社会现实,现在的ACA改革方案程度还不够彻底。另外他表示,“ACA医疗系统是一个1.3万亿美元的制度,如果我们刚刚向个体付款制度迈进一大步,这个明确的举动的确意味着所有的就业和财富都将受到影响。我并非将ACA视为美国最终医疗体系,它只是美国医疗改革未来的垫脚石”。而面对游行抗议、国内保险机构清算、共和党设置关卡等各种阻挠,奥巴马也应声公开发表演讲,用公关的方式发声捍卫ACA,态度异常坚决。

  特朗普废除法案“心有余而力不足”

  特朗普2016年一路进击到美国总统位置,在正式入驻白宫的24小时内签发总统行政令废除ACA,在宝贵而有限的美国总统执政期时间表上,医改话题的安排十分惹眼,这样的事实揭示了医改成为当仁不让的美国热门话题。从另一个角度看,美国医改是当下各利益相关方观察美国经济、法律、相关技术水平情况很好的切入点。

  特朗普曾经数次在各公开场合,用“灾难”“民主党的麻烦”和“噩梦”形容ACA,并且提出在任期内废除法案而非修订法案。

  根据2017年1月特朗普政府发出的第13765号总统行政令“最大限度地减少PPACA社会经济负担”,以及特朗普上任后的第一次国会演讲,不难看出其“废除和替代ACA”的政治主张。

  特朗普认为,ACA缺乏一个过渡性的措施来与之前的美国国内医疗系统进行衔接。合理的法案应该使得前后两个医疗系统的更替有一个稳定的过渡。

  特朗普也反对ACA里面强制美国民众参加医疗保险的条款,他认为,美国应当通过创建一个真正具有竞争力的国家市场,让美国民众自由选择如何购买医疗保险,而不是以强制的方式。

  与此同时,特朗普还认为,医疗改革法案应当充分给予美国各州所需要的在政策上的灵活性和资源,以保证各州顺利进入新的医疗体系;奥巴马医疗体系改革因为增加了民众在医疗保险上的费用以及在此期间被人为抬高的药价而给医生和病人都带来了不必要的费用。所有不必要的费用都应当被立即废除。

  美国医疗保健法案(the American Health Care Act,2017,以下简称AHCA),也被称为特朗普医改方案。前几日,该方案在美国国会众议院投票中被撤回。概括说来,AHCA主要在以下几个方面试图改变ACA的内容。

  首先,不再强迫未被医保覆盖的公民购买个人医疗保险、也不强迫大型雇主的雇员购买保险。从技术上讲,这样的规定并没有免除医保购买责任本身而只是转移了ACA法案里面被强制购买医保的责任。

  其次,从2018年或2020年开始由各州自己冻结医疗系统的补助资金;还取消了大部分在ACA里高收入群体、高收入行业和高收入雇主的税收义务。

  最后,税收抵免依据的替换。尽管还存在着有依据收入确定医疗补助的情形,但是税收抵免要依据年龄。

  医改失败不利于特朗普今后施政

  国家医疗改革立法本身问题的难度较高。首先可以从ACA的阻力来源(州政府、雇主以及公民个人)看出,医疗体系改革牵涉到的是彼此利益相矛盾的各方;其次,成本的承担与福利的享受也是一个人性困境:谁都不愿意承担成本,但是谁都愿意享受医疗福利,谁也都愿意享受更高的福利水平——这是不符合现实规律的;此外,战术对于推行政策也至关重要,特朗普医改在战术上有一个明显的缺陷:国会投票前,共和党内部对特朗普医改方案没有达成共识。

  特朗普医改在遭遇失败后,特朗普本人表示将接下来的政治重心转移到税收上面。从上面法案的内容可以看出税收是支撑医改的经济资源。特朗普改变了入手治理国家的角度。

  舆论认为,医疗改革的失败对于特朗普政府的影响十分糟糕,理由是AHCA是白宫和共和党控制的国会推出的第一个主要立法,这是总统任期之初的一个关键的政治考验,当时应该处于最强大的党派凝聚力的高峰期。此次失败让公众不免对于特朗普团队的判断力、创造力和决策力产生怀疑,并对其接下来的施政产生负面影响,或使其更难在州、社会和民众手里获得支持。

  一个国家医疗体系的建立是需要互相衔接的各部分搭在一起才得以成立的。资金的到位、政府资源和医疗系统的配合、美国企业和美国公民的配合等缺一不可,并且还需要彼此衔接,一个医疗体系才得以运转。

  放眼世界,医疗体系对于每一个国家都是刚需。但是因为国家各自价值观、资源、社会生活需求的不同以及不断变化:对于国家,没有完美的医疗体系;对于世界,没有普适的医疗体系。医改话题,历久弥新。
(责任编辑:邓益伟 HN006)
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