新冠疫苗开打在即！免疫策略将怎么定？我们从国家免疫规划说起

　　8月16日，国家知识产权局发布了由军事科学院军事医学研究院陈薇院士团队及康希诺生物联合申报的新冠疫苗专利申请获得批准的消息。专利摘要表示，该疫苗制备快速简便，可在短期内实现大规模生产，以应对突发疫情。

　　新冠疫苗免疫策略如何制定？中国疾控中心免疫规划首席专家王华庆在首届群医学与公共卫生论坛指出，从科学角度来说，流行病学和疫苗学因素是最重要的考虑前提，个性免疫和群体免疫相结合，或为中国的主流选项。

　　王华庆将免疫策略分个性化和群体性两种。

　　个性化免疫策略包括常规免疫、查漏补种、旅行免疫、自费自愿免疫、暴露后免疫和暴露前免疫六种。其中，“常规免疫”是指按照免疫程序执行、接种免疫规划疫苗，通过保障措施，让所有人群都能公平免费地接种上疫苗。免疫规划是中国一项重要的公共卫生服务，自1978年起实施，至今已有40年，现覆盖15个病种，纳入免疫规划的疫苗被称为一类苗，可免费接种。

　　实际上，随着新冠疫苗研发进程加速，国内外民众对疫苗定价也颇为关注。此前，美国政府宣布，将出资近19.5亿美元向辉瑞采购1亿剂该疫苗，今年12月交付。由此可以看出，辉瑞&BioNTech目前已公开的售价为19.5美元/剂。

　　而国家医保局发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》第八条规定：预防性疫苗不纳入基本医保。安信证券最新报告，预计我国未来大概率会对新冠疫苗采取集中收储为主、二类苗销售为辅的模式。假设我国新冠疫苗未来接种率为60%-80%，接种程序为2针/人份，收储均价为20-30元/支。

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　　国家免疫计划

　　据《中华人民共和国疫苗管理法》有关规定，我国疫苗包括免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗，前者即我们平时所说的一类疫苗，是由国家免费提供，公民应当遵照国家相关规定进行接种的疫苗；后者则是二类疫苗，由公民自费，自愿接种。

　　据相关报道，目前大部分中国家长会选择接种一类疫苗，只有少数家长会选择接种二类疫苗，主要原因在于对疫苗划分标准的错误认知。有的家长认为我国疫苗的划分标准为预防疾病的危害性、接种的安全性与接种效果，预防疾病危害性高、接种安全性高的，接种效果好的就是一类疫苗，预防疾病危害性低、安全性较低的、接种效果较差的就是二类疫苗。

　　然而，这种认知存在明显错误。

　　实际上，我国一类、二类疫苗的划分只是一种行政意义上的划分，与预防疾病的危害性、疫苗安全性和接种效果并无直接联系。甚至在某些二类疫苗中，其所预防的疾病危害性比部分一类疫苗预防的疾病危害性更高。

　　那么，为什么要对疫苗进行划分，这样划分的意义在哪里？为什么不能把所有疫苗都纳入一类疫苗的范畴当中？

　　据北京大学医学部中国疾病预防控制中心疫苗经济学联合研究中心副主任方海分析，“主要原因是经济问题，这些疫苗相如果大规模接种，经济压力非常大。”

　　将二类疫苗纳入一类疫苗中需要考虑哪些因素呢？方海表示，一是疾病负担问题，二是疫苗接种以后的经济学评价或者成果效应评价，“但遗憾的是，目前我国疾病负担研究还不充分。”

　　据中国疾病预防控制中心免疫规划中心主任尹遵栋，在北京大学全球健康与创新传播系列研讨班第一期“疫苗公平与健康扶贫”线上研讨会上介绍，1978年，我国卫生部印发的《关于加强计划免疫工作的通知》标志着我国免疫计划的开始，全部儿童都享受疫苗接种的政策。

　　2009年，卫生部、财政部、国家人口计生委印发《关于促进基本公共卫生服务项目逐步均等化的意见》开始实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，其中疫苗预防接种是基本公共卫生服务项目的一项重要内容，不管收入高低，全部都享受公共卫生服务政策的覆盖。

　　“2000年到现在，我们都保持着无脊灰状态，虽然后来有野毒输入和传播，但现在基本上看不到小儿麻痹症出现。2002年将乙肝疫苗纳入国家免疫计划之后，我国人群乙肝病毒携带水平从原来的将近10%，降低到2014年5岁以下儿童0.32%的携带率，减少了几千万乙肝病毒携带者、数百万的肝硬化和肝癌患者。”尹遵栋介绍到国家免疫计划的具体实施成果。

　　“总体来说，通过疫苗接种，我们国家可预防疾病发病率降至历史最低水平。无论贫穷富贵，大量人群通过国家免疫规划疫苗都避免了疾病的发生，”尹遵栋补充道，“我们国家在免疫计划上不断推进，但跟其他发达国家相比还是存在一些问题。”

　　例如，我国免疫规划疫苗以单价疫苗居多，联合疫苗较“古老”；其次是多种“新”疫苗没有纳入；第三是没有包括青少年、成人、老年人等全生命周期使用的疫苗，比如降低抗原含量的百白破、HPV疫苗并没有纳入到青少年的免疫规划疫苗当中去，也缺乏老年人使用的肺炎球菌疫苗。目前，我们免疫规划主要集中在在幼儿和儿童，没有扩展到青少年、老年人群体中去。

　　一个事实是，我国目前存在疫苗接种不平衡，疫苗可预防疾病发病差异化的问题。

　　我国免疫性规划疫苗接种率较高，能达到80%，但是对要求较高的疫苗，例如乙肝疫苗，其首针接种率在部分欠发达地区尚未达到90%的目标，这主要是由于当地自然环境较差，人力资源薄弱，经济发展水平较低所引起的。

　　而非规划疫苗的接种率在发达地区和欠发达地区存在较大差异。经济状况较好的北京、上海、深圳等地区，非规划疫苗接种率较高；而经济欠发达地区的非规划疫苗接种率较低，影响因素主要是贫穷，还有信息缺失，比如不了解预约信息，错过预约时间等，但这些都是可以干预并且可以克服的障碍。

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　　免疫规划的公平性

　　“免疫规划的筹资是确保接种质量和数量的重要基础，是保证我们国家有一个公平、有效免疫规划的重要保障，是一个重要的政策。这主要是筹集和分配我们在免疫规划工作中使用的所有人力、物力、财力资源，包括直接成本和间接成本。直接成本包括疫苗购买，间接成本则有人员报酬、冷链监测、监督等。”方海介绍，中国免疫规划筹资主要通过国内公共筹资来实现，包括来自中央和地方政府的税收或其他公共收入来源，政府卫生筹资与社会医疗保险均属于这一范畴。

　　通俗一点来讲，我国免疫规划的疫苗购买资金是中央政府提供的，政府对西部地区等经济欠发达地区的接种人员费用有转移支付，但对于大多数省市来讲，他们储存疫苗的费用以及发放医务人员的薪酬由省市县地方政府来实现。

　　而非国家免疫规划疫苗的筹资以个人支付为主，但国内一些地区也在尝试将一些二类疫苗纳入当地国家免疫规划中，或由当地政府提供部分补贴。如福建2016年将六种非免疫规划疫苗纳入到个人账户里面进行报销，鄂尔多斯(600295,股吧)开展了当地户籍13~18岁女性的HPV疫苗免费接种。

　　据尹遵栋介绍，目前我国规划免疫疫苗的种类不断扩充，经费投入也在不断增加。从1978年4苗6病到2000年5苗7病，再到2005年14苗防15病，2007年底、2008年初增加了甲肝、乙脑、麻风腮等三种用于应急人群或者重点人群接种的疫苗。经费投入也从1亿多上升到27个亿，2009年接种服务经费列入到基本公共卫生服务项目中，2016年增加IPV后，经费再次提高，现在每年大约有四五十亿的经费投入。

　　但是对于经济欠发达地区尤其是贫困地区的非规划疫苗接种来说，方海表示“仍然是有钱人自己接种，穷人不能接种的情况”。

　　“2019年6月份，凉山州两名健康儿童的粪便标本中检测到II型脊灰病毒，后证实该病毒已在当地形成循环，并产生了28个变异。但当时全世界范围内已经消灭了II型脊灰野病毒，口服脊灰疫苗里也去掉了这一型，这就说明，当地的疫苗接种率有问题。

　　“2015、2016年，甘孜州、阿坝州发生了麻疹疫情，原因就是基础免疫不够扎实，当地接种针没有扎进去。当时我们考虑到仅仅依靠当地力量肯定无法控制疫情，所以采取了对口支援的方式，以全省21市州，每个市州支援一个县的方式开展工作。但工作难度非常大，因为疫区都是高海拔地区，支援人员可能会出现高原反应，而且当地人口居住十分分散，摸清小孩情况也十分困难。最后我们决定统筹资源，乡镇负责人、农村基层干部、广大工作人员共同完成工作。”

　　四川省疾病预防控制中心副主任周久顺在“疫苗公平与健康扶贫”主题研讨会上分享了几个经济欠发达地区抗疫的真实事例，并指出经济欠发达地区对疾病预防的问题和挑战。

　　“经济欠发达地区财政水平不高，因此对疫苗的投入水平也不高；从事疫苗接种的的人员不足，专业技能也不足，他们常常还需要负担其他公共卫生的工作，工作量很大，练手机会不多，学术差距也大；接种技术也不规范；另外还有交通问题，手机信号问题......”

　　尹遵栋也同样表示，“由于欠发达地区的低收入人群难以获得高质量医疗服务，更容易传染病疾病侵害，导致因病致贫、因病返贫。如果有家庭成员不健康，或因疾病导致的伤残，这个家庭就很难脱贫。”

　　接种疫苗是预防疾病最有效的手段，也是助力脱贫攻坚的有效手段。贫困地区与其他发达地区相比，医疗水平相对较低，对疾病的预防则显得尤为重要，但由于经济实力有限，贫困地区疫苗接种常常面临阻碍。

　　对此，不少专家提出建议。

　　龚文峰表示，在偏远贫困地区，人力物力的需求比发达城市更大，投入不足更为突出。在资金投入上我们需要加强统筹国家和省级财政，有侧重地补贴贫困地方投入的不足。在人员上，我们需要加强技术支持和援助，提高一线人员的服务质量，确保一线人员的工作积极性。

　　在尹遵栋看来，要解决这个问题，一方面要把财政资金更优化地使用，投入到预防领域，建议当地政府增加投入到预防领域的经费，或者增加疫苗领域的投入经费。同时通过价格谈判，降低疫苗价格。有些疫苗企业降价主动性不强，特别是独家垄断的产品，谈价格比较困难，需要期待国产疫苗或者有更多疫苗产品出现，形成价格竞争。从政府卫生角度来说，要把有限资源尽量往预防领域上投入，提高非免疫规划疫苗可及性，是比较可行的办法。

　　方海认为，对经济不发达地区，尤其是偏远的山区、贫困地区，光靠当地资金来解决问题非常困难，如果真要提高非免疫规划疫苗的接种率，应该由中央政府提供一定投资，而不是要求他们在有限资源情况下将其他资源转移到非免疫规划疫苗中。另外，我们在健康扶贫政策里，可以用疫苗或者非免疫规划疫苗来呼吁健康扶贫，从以治病为中心转变为以健康为中心。从健康扶贫角度来讲，疫苗是一个非常具有成本效果、经济性非常好的产品，远低于人们患病后的治病费用，也减少对身体健康的伤害。