医保个人账户改革：寻找代际利益的最大平衡点

8月26日，国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。这是职工医保制度建立22年以来第一次对个人账户进行重大改革。核心举措有三项：建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制，改进个人账户计入办法，个人账户使用范围将从参保人本人扩大到职工及其配偶、父母和子女。

当前医保制度是职工个人缴费为2%，完全进入个人账户，单位缴费为6%，其中30%左右划入个人账户。个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用、住院医疗费用中由个人负担的费用等；统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用等。根据征求意见稿，今后当期纳入个人账户的资金将减少，仅个人缴费部分计入个人账户。但职工医保个人账户不会取消，也不会将个人账户原有的基金划入统筹账户，依然是专户管理，单独核算，专款专用。

20多年前，中国选择统账结合的医保制度是基于当时的现实需要并参考世界上各制度模式的不同做法，撷取不同机制的优势而建立起的一种混合式制度。个人账户的设置是为了调动个人参保和缴费的积极性，从而扩大医保覆盖面，实现尽快形成基本社会保障体系的目标，使之成为各方面改革的坚强后盾。医保改革目前初步成功，已基本实现了应保尽保。但这种基于实践的探索性制度建设本身就意味着需要根据不断出现的难以预计的新情况而进行灵活动态的调整，而最新的改革就是为了实现代际利益平衡的需要，最大限度地发挥基金的保障效果。

与养老保险个人账户的长期空账运行的挑战相反，医保因为缴费和使用者跨越健康水平不同的各年龄层，所以个人账户的总资金规模是在逐步稳定地提高的，故而目前最迫切需要解决的是提高既存资金的利用效率问题，至少是防止其贬值。由于年轻人和老人的健康需求水平不同，所以医保个人账户目前呈现一定的两极分化态势，多病的老年人面临资金紧张的窘境，而年轻人及健康老年人的账户资金却存在沉淀和沉睡现象。医保的基本宗旨之一就是根据共同分担原则来将全社会面临的医疗费用开支摊薄，从社会整体利益出发，尽量优先解决最迫切的使用需求，因此解决这一分化态势迫在眉睫，本次改革就是在总结各地已有经验的基础上做出的积极尝试。

这一改革方向并不意味着年轻群体的损失。因为目前个人账户资金的增值速度有时低于通胀率，更无法跟上社会工资的年平均增长率，而缴入的资金又无法被用于其他用途，所以长期而言其实意味着福利损失，而减少对个人账户的纳入可以避免这种损失的扩大。同时，适用范围扩大到包括参保人的配偶、父母和子女，能更好地发挥这些资金对其家庭的保障效能，降低其在赡养和抚育家人方面的压力，更符合参保人的总体和长远利益。而且，统筹基金的扩充所带来的提升社会整体健康利益的效果最终也将惠及年轻人。

对于老年群体来说，这一改革方向的好处更是不言而喻。首先，门诊费用共济保障机制的完善将意味着他们获得的保障水平提升。其次，这能够降低老年人对于其个人账户资金水平的忧虑，从而促进其医疗行为的理性化。由于个人账户通常不用于支付住院医疗费用，所以有的老年人因担心本已窘迫的个人账户资金缩水，在治疗时尽量采取住院方式，从而寻求以统筹基金报销，这助长了过度医疗的现象，由此产生的医疗费用大于实际需求，不利于医保资金的长期可持续性。目前的医保制度还处在完善过程之中，对于此类道德风险的防范效果有限，所以从制度上降低此类行为的发生动机，才是解决这一问题的根本途径。

总体上而言，本次的改革方向是不同年龄群体及整个医保制度的共赢。我们需要让社会广泛认识到这一调整的必要性，并在以后的改革中继续致力于寻求代际利益的最大平衡点。

（作者：刘波编辑：欧阳觅剑）