DRG+DIP可以扬长避短 推进中国价值医疗发展

　　[ 2019年，我国基本医疗保险覆盖人口135436万人,参保率稳定在95%以上。 ]

　　[ 医药资源既短缺又昂贵，为让全体国民享有基本医疗，全球190多个国家和地区建立了公共基金和准公共基金，实行第三方付费。 ]

　　DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组)与DIP（Big Data Diagnosis- Intervention Packet，基于大数据的病种）是什么关系？DRG分组在先，其数据来自普通专科和临床路径相对成熟的重点专科病组，医疗保险实行打包定价、分值付费和结余留用的支付原则。DIP不先行分组，强调存在即合理，更适合评价疑难、危重程度较高和医生承担风险较大的病组，医疗保险实行开包验证、合理超支分担的支付原则。

　　在推行DRG支付时如果盲目使用合理超支分担会破坏DRG的规则，对于疑难危重病组如果过分强调超支自付，会迫使医疗专家们推诿重症患者，二者均会增加医保支付改革的负面作用，不利于地方综合医院建设，引入DIP可以解决这个难题。DRG和DIP的有机结合更加体现医疗服务的价值。

　　付费方式的转变

　　医药资源既短缺又昂贵，为让全体国民享有基本医疗，全球190多个国家和地区建立了公共基金和准公共基金，如财政预算、社会保险、商业保险等，实行第三方付费。1883年，德国俾斯麦政府出台了《雇员医疗保险法》，开创了社会医疗保险的先河，在医患以外建立了医疗保险基金，由第三方支付医疗费用的大部分。

　　130多年来，第三方支付方式的制度安排经历如下三个阶段，按照服务数量付费（Fee For Service，FFS）、按照服务质量付费（Fee For Diagnosis-related，FFD）和按照服务价值付费（Fee For Value-bigdata, FFV）。每次变革均有质的变化，是一次巨大的社会进步，促使医药领域的社会治理步步深入。

　　1.按照服务数量付费（FFS）的时代即将结束。

　　FFS的主要特征如下：一是按照就医人次、人头、床日定价和付费，注重医护服务的数量而忽略质量和差异，有利于医院粗放式发展，大型医院快速增加，管理水平停留在追求门诊人次、手术人次和床位数上，满足于挣小钱养大医院，涌进大医院的患者越来越多，由此形成看病难。

　　二是按照项目定价和付费，助长了药品、医用材料和设备的过度使用，医疗服务总费用快速增长，甚至超过经济增长和国民收入增长速度，由此形成看病贵。20世纪60年代，在日本出现DRG版本，80年代在美国老遗残医疗保险计划下使用。如今近半数世界卫生组织成员国开始进入DRG时代，FFS时代基本结束了，特殊病种和特殊人群除外。

　　中国实行全民医疗保障，2016年覆盖人口超过10个亿时，中国政府获得全球社会保障协会颁发的大奖。医疗非交易、药品非普通商品，在党中央的部署下，中国医护资源按照“可及、安全、可支付”的价值链进行配置，由此形成“强化社区医院、高质量发展城市医院、高标准建设医疗中心”的正三角形医护体系。

　　2019年，我国基本医疗保险覆盖人口135436万人,参保率稳定在95%以上。但是，同年卫生统计年报数据显示，医院机构床位数占比78.0%、基层医疗机构占比18.5%；卫生人员医院占比60.2%、基层医疗机构占比32.3%，医护资源仍然呈现倒三角的结构，中国医院改革与发展进入科学定位和高质量发展阶段。

　　2.按照服务质量付费（FFD）的时代已经开始。

　　FFD的主要特征如下：一是基于往期的相关医疗数据，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，划分500~1000 个诊断相关组，再运用权重的方法评价疾病诊断的复杂程度和医生的工作质量，即医疗DRG。

　　二是根据DRG的往期数据找到均值，作为第三方定价的参考依据，解决了医疗服务定价的不确定性，再根据DRG的权重确定分值和医保支付的点值，即医保DRG。由此推动了医保基金预算管理和预付制改革（PPS），也为医疗机构制定发展战略、预算管理和成本管理提供了条件，医疗DRG和医保DRG逐渐携起手来共同发展。

　　按价值付费，引导医疗资源合理配置

　　2011年，我国部分地区开始试用医保智能审核，在北京试行多年的DRG支付经验的基础上，在广西柳州、广东佛山、辽宁沈阳等地逐渐推开。在浙江金华市，形成城市宏观调控、医保中观引导和医院微观改革的综合治理机制。

　　2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年医保按项目付费的占比明显下降。2018年5月，我国成立了国家医疗保障局（下称“国家医保局”），其职责是发挥医护服务利益相关人的积极性，共同“建机制”和“立法律”，按照党中央和国务院的要求做出一系列部署，包括统一医保结算的15套技术标准。2019年5月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，要求30个试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，建立健全推动DRG付费试点的工作机制，2019年启动、2020年模拟运行，2021年实际付费，开启了中国的DRG时代。

　　2020年2月25日，中共中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”，DRG是医保支付改革和引导医疗资源合理配置的重要工具之一。

　　1.按照服务价值付费（FFV）的时代出现萌芽。

　　医护服务的价值链即可及性（家庭医生和社区医疗）、安全性（将质量放在第一位）和可支付性（定价合理、有第三方支付）的平衡，即铁三角定理。

　　FFV的主要特征如下：一是关注医护劳动所承担的风险和质量产出，鼓励专家型医生合理接诊、敢于挑战疑难重症，在质量和成本之间做出最佳决策；二是关注医患互动、患者体验、知情决策、就医环境安全性、医务人员态度等。

　　2010年，奥巴马医改方案的核心思想即强调提高质量和控制成本的价值取向，将医疗机构质量、医生组质量、医院绩效和患者评估四个指标纳入价值评估。尽管评估计算方法比较复杂，但评估结果被社会承认，优质医疗机构的就诊量和价格相对高于其他机构。

　　在价值付费（FFV）体系中，夯实基层医疗基础后，家庭医生团队和普通专科医生已经解决了患者的基本问题，医疗专家将要承担更大风险，他们的工作很难入组、打包、定价且常常超支，开包验证的评价方法更适合他们。在先行先试的金华市、柳州市和佛山市等地方，均将这类病组列入特病单议，与DIP不谋而合，不事先分组和要求医生入组，相信医疗专家的判断和决策，在事中或事后按照临床路径和同质医疗行为的大数据评价医护劳动价值，这是一种有意义的尝试，在上海市和广州市先行先试了，体现了中国人的创新能力，代表我国在价值医疗评价方面的突破。

　　2. DIP发展的挑战。

　　DIP的发展还有如下两个挑战：一是操作对医院信息化、医生行为规范、卫健和医保部分的大数据管理运用能力等方面都提出了很高的要求，不宜全面推广和在普通专科使用；二是评价维度和指标、权重、医保支付点值和超支分担政策等有别于DRG，不仅是时间和费用指数高于DRG，还应当引入高风险救治率，而不是低风险死亡率，要引导三级医院和专家们放弃普通门诊，敢于接治疑难重症和危症，医院和专家们能够得到合理补偿。

　　综上所述，要夯实基本医疗保险的地市统筹，发挥其在宏观调控、中观引导、微观改革方面一体化的体制优势，打造中国式的“凯撒模式”。为此，建议在DRG和DIP试点的基础上，住院统筹基金支付全面推行DRG和结余留用，完善复合型付费模式；原来特病单议的病组实行DIP和超支分担，并完善相关信息系统、大数据管理、评价方法、点值分配、支付政策和财务原则。二者有机结合具有扬长避短的优势，可以推动中国医保改革与医药发展实现高质量的协同，促进价值医疗在中国的发展。

　　（作者系清华大学医院管理研究院教授）

　　本文来源：第一财经