破碎的美国医疗卫生体系 有哪些启示

　　作者： 万祺

　　近日，哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授作《破碎的美国医疗卫生体系：根本问题与解决之道》报告，其中阐释的“医院、药企、保险公司、政客，都从臃肿的美国卫生体系吃奶，而把‘改革’这件工具扔在一边”，发人深思、警醒。就一些破碎情形，我们继续做些探讨。

　　破碎情形一：美国很多医院、诊所在支付端，对接30~50家保险公司。

　　宏观上，因为多渠道付费，每个保险公司拟定自己的付费标准及规则，造成高昂的行政费用和管理费用。微观上，像美国这种碎片化的体系，必须需要较为先进的信息化、智能化管理系统。对于多渠道付费的宏观市场趋势，即便我们尝试控制，也难以做到。对于支付体系的信息化基础、互联互通，我们要积极重视发展，着手探索。

　　笔者有三个思考：一是医保、商保、医院、诊所在支付、结算、清算这些环节上，有可能信息透明、互通么？这是一个大的、靠前的思考。二是假如现在或者未来对信息透明、互通能给出肯定答案，实现这些功能的实体平台，市场能做吗？商保会主动去做吗？或者医保会主动去做。三是在目前的支付体系、平台建设中，就应当预留接口，引领行业、市场共建一些共用的标准。

　　以笔者观察，如果说医保是更重视待遇的话，商保就更重视支付。美国为什么有MA（商业保险公司提供的医保优势计划，即Medicare Advantage）？我国为什么将长期护理保险、居民大病保险交社会资本承办？原因之一是支付管理十分繁琐。我国实现贫困人口市域内“一站式结算”，离不开信息化工具支持，做好信息化，付遍天下。

　　破碎情形二：美国民营医院占80%，非营利医院占80%，诊所采取营利性。实证研究发现，自上而下的责任医疗组织（ACOs）几乎没有给病人带来什么好处，而自下而上的“患者之家”（Medical homes）更有效。

　　医疗卫生机构是否营利性质，在于为社区或为投资者的理念差别。笔者观察，美国采取了营利性质诊所在基层医疗、初级保健，而非营利医院主导提供重特大疾病治疗服务。也就是说：一方面，在全系统里为营利、逐利适度放开一定空间，兼顾经济社会承受能力和道德批评，口子开在基层相对妥当。另一方面，关心、关注非营利性质医疗卫生机构具体服务行为，是否真的符合患者获益、支付效率？如果不是，又要接受哪些政策或市场的调控措施。

　　关于美式分级诊疗的研究感悟，似乎也适用于我国分级诊疗的阶段性总结或预告。自上而下，确实不如自下而上。前者是分摊原理，后者有战略购买（一种系统性的、以数据分析为基础的采购方法）。运用前者原理，把治疗需求化整为零虽好，机制运行时缺少束缚，容易坍塌。而后者以患者的突出需求为导向，聚沙成塔，使向上转诊成为化解供需能力矛盾的出口。举例而言，我国有一部分互联网医疗的平台型企业从帮助患者挂号做起，争议较小。医疗卫生费用重心落在中下层，分级诊疗才具有战略购买的谈判砝码。

　　在美国，医院与医生之间的关系，可用相互支撑、彼此独立来形容。比照我国当下：一方面，医生集团的发展拥抱新理念；另一方面，医院集团的发展迎来新阶段。两者都在乎名誉、原则、效率、管理、技术、人文。伴随分级诊疗政策、市场的形成，中美两国同时面临的“专科医生多、家庭医生不足”问题将缓解。成功的分级诊疗将从基层转诊量上保证较高等级医院的专科医生不缺病患、不缺职业、收入上的安全感，将允许医联体内出现医生集团现象。

　　破碎情形三：美国医疗支付体系演变：1983年以前，按项目付费；1983~1990年，医院采取DRGs，医生采取按项目付费，药物采取按项目付费；1990年至今，医院采取DRGs，医生采取按项目付费、按人头付费、工资，药物采取按项目付费。美国药品批发商和药品管理公司与药厂谈判得到最低价格，零售商则选择价格最低的批发商。无论如何，药品销售是利润最高的产业。

　　如果说美国也有“三医联动”，那大概是：商保、医疗、新医药技术之间的笼统影响。我国在当前要实现医疗卫生体系内更有效的效率联动改革：一方面，必须克服强大的既得利益集团之间互不理睬的僵持状态，比如商保和带灰色的医疗之间。商保需被说服、引导到战略购买，包括但不限于按项目付费、按DRGs、捆绑支付。另一方面，招采常态化、扩大化，是医疗支付体系变革的一部分。通过医生自由化、医院定点化，医保、商保希望塑造强势。

　　药品销售是利润最高的行业。医疗卫生体系的运行需要流量，主要依靠买方及其组织，而非供方及其利益集团（批发商、零售商、医院、诊所）。因为供方及其利益集团在前期市场中发展过度，已经供大于求，就可由保险支付方、互联网平台来组织、嫁接用户流量，并且在此过程中，还将提供附加值服务。即便对于创新药、孤儿药等供小于求的产品，因为支付方锻炼了心态、打法，也无惧。

　　破碎情形四：美国对老年人群有Medicare，对低收入人口有Medicaid（医疗援助），又有众多MA项目。

　　某种程度而言，美国对低收入人口参保后的待遇保障，提供基本福利服务包。因为MA项目等的蓬勃发展，低收入人口的待遇水平相对稳定，也可以保持相对下降或可控上升。这为我国完善医疗救助及医保扶贫机制提供了启示和选择：一方面，可将医疗救助视为基本医保内涵的一部分，仅在补充补偿方面提供特殊照顾；另一方面，可将医疗救助视为重点监控的专门项目、制度安排，在现阶段充分保持独立。从精益化管理角度看，笔者倾向于后者。

　　因为坚持待遇与缴费挂钩，全民医保在应保尽保、保障基本的同时，必须兼顾公平、效率。所谓公平，不仅有社会性的公平，也有经济性的公平。所谓效率，不仅有全部人群的效率，也有特殊人群的效率。假如对医疗救助的待遇享受，实行“限制水平、限制服务、限制人群”，那么从“限制人群、限制服务”入手，舆论和难度相对要小。

　　讲座最后，萧教授对我国避开美国破碎医疗卫生体系陷阱，分析了中国优势，即：相对单一的支付者、强效力的带量采购、较发达的网络互通。从国际比较看，美国商保做大有一定特殊性，其他国家和地区留给商保的空间普遍不大。当前，我国商业健康险发展面临较大空间，同时，不排除医保把给予的某一块空间随时随地收纳回来。商保处于医疗卫生体系破碎、将碎、不碎的变化环境中，既要奋力包装体面及内涵，也要兼顾非营利性，准备好返璞归真。

　　（作者系医保领域研究者，丝路国际产能合作促进中心研究员）