三明医改在前行

三明市位于福建省中西部山区，经济总量和地方财政收入在福建省排名均靠后。作为昔日的重工业城市，三明市退休人员比重较高。医改前，药品和耗材价格虚高，百姓看病难、看病贵，医保基金浪费巨大。2010年，三明市职工医保统筹基金亏空达1.43亿元，2011年亏空扩大到2.08亿元，财政无法兜底，改革势在必行。

2012年以来，从最初的治混乱、堵浪费，到医疗、医保、医药“三医”联动，再到组建总医院、医保基金“双打包”支付，三明医改已迈入“以健康为中心”阶段。目前，三明医改初步实现了患者、医院、医生、医保多方共赢。今年3月23日，习近平总书记在三明指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”

“三医”联动，破除“以药养医”

“妈妈住院两个星期，总费用3.5万多元，但自费不到5000元。”家住三明市清流县的黄女士将母亲看病缴费的发票都摆了出来。87岁的老母亲长期患动脉血管硬化闭塞症，这次到三明市第一医院做血管疏通手术。“三明这几年一直在搞医疗改革，我们老百姓(603883,股吧)看病确实更便宜了。”黄女士说。

解决看病难、看病贵，是三明医改的出发点。

“三明医改是整体联动。”三明市副市长张元明介绍，市委市政府高度重视医改工作，党政一把手抓医改，由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，统筹协调“三医”联动改革。2012年1月，三明市成立深化医药体制改革领导小组，成员单位15个部门。市委市政府对医改领导小组充分信任、充分支持、充分授权。在此基础上，三明市强力推动医改。

——挤压药品耗材价格虚高水分，使其回归治病功能。2012年2月起，三明市实行重点药品监控，实行联合限价采购，全面取消药品耗材加成，组建药品耗材联合限价采购的“三明联盟”，先后完成联合限价采购药品3批、耗材6批。同时，规范诊疗行为，严控大处方、均次门诊等费用，降低大型设备检查化验收费等。全市医院药品耗材收入占比由改革前的60.8%下降到2020年的32.5%。医保基金入不敷出的问题得到有效解决，2012—2019年全市城镇职工医保连续8年保持盈余，累计结余7.14亿元。

——调高医疗服务价格，更多体现医务人员劳动价值。由于挤压了药品耗材价格虚高水分，节约了医保支出，医保有空间进行医疗服务价格调整。三明市先后实施9次医疗服务价格调整，涉及8421个医疗服务项目价格，约占价格项目库的93.96%。改革后，全市医院医疗服务性收入占比从改革前的18.37%提高到2020年的41.5%。

——实行全员目标年薪制，实现医生回归看病角色。通过挤压药品耗材价格虚高水分、降低大型设备检查化验收费，为全员目标年薪制改革提供了财力保障。2013年，三明市开始推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制。2015年，对全市县级以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底终结了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。2020年，全市医院工资总额比改革前增长了3.08倍，医务人员平均年薪从5.65万元增加到16.93万元。

——组建医疗保障管理局，解决组织架构中的“九龙治水”问题。三明市率先将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成医疗保障基金管理中心，承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。率先组建医疗保障管理局，综合履行医保和生育保险、医疗救助、药品耗材采购、医疗服务价格调整等职能，彻底解决了改革前的医保制度分割、权责分离等问题。

组建总医院，医保基金“双打包”支付

“2018年第一次去大湖镇瑶田村巡诊，当天上午就有50多名村民来看病，其中不少人患有高血压。”三明市永安总医院心内科主任医师张世袍回忆，村民患高血压的主要原因是生活方式不健康。此后，张世袍和同事定期上门给村民讲解高血压防控知识，普及健康生活方式，并加大了对村民的血压监测力度。

两年后，张世袍到瑶田村巡诊，发现村民的高血压都控制得很好。“现在，我也是健康科普工作者。做健康科普能获得工分，转化为工资收入，更有动力去做。”张世袍说。

2017年三明市以县医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成一个利益共享、责任共担的紧密型县域医共体，也即总医院。在市区，由三明市第一医院牵头，对市区内乡镇卫生院和社区卫生机构进行整合，组建紧密型医共体。2017年底，全市12个县（市、区）全部建成总医院（市区紧密型医共体），形成总医院、分院（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）、基层卫生站（村卫生所或社区卫生服务站）三级一体化卫生健康服务网络。

在运行机制方面，三明市紧密型医共体实现了人力资源、医疗业务、财务制度、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化建设、医保预付等八个方面的统一管理。“一个县只有一家总医院，只有一个法人，统一对县、乡、村的医疗机构进行管理。”沙县区总医院院长谢显金说。

同时,医保基金实行“双打包”支付，引导医院和医务人员从以治病为中心转向以健康为中心。

县域医保基金打包支付。对每个医共体实行医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”。三明市医保局局长徐志銮介绍，医保基金总额包干替代了过去根据医疗服务量拨付医保资金做法。如果医共体疾病预防做得好，群众看病少，医保有结余，可以纳入医务性收入，用于薪酬分配和健康促进。相反，群众看病多，医保超支，就需要医院自身承担。这样就建立了一套医院不看病、不开药，做好疾病预防也能获得收入的内在激励机制。2020年，全市医保基金包干总额26.21亿元，结余4.9亿元，实际增加各医共体工资总额1.53亿元。

实施按疾病诊断相关分组打包收付费。徐志銮介绍，如果医院治疗按疾病诊断相关分组目录内的疾病超过打包收付费的标准，医院要自行承担。例如治疗阑尾炎，打包收付费8000元，医保报销70%即5600元，患者支付2400元，如果医院治疗不规范，费用超过8000元，就需要医院自行承担。2018年，三明市正式实施C—DRG打包收付费制度。2020年，全市按疾病诊断相关分组结算占比81.58%，节约医疗费用6970.69万元。

医防融合，更加注重治“未病”

在沙县区总医院夏茂分院健康小屋内，两名村民在医护人员的指导下用手机扫码进入医院公众号，获得健康科普材料。健康小屋摆放有血压仪、血糖仪等设备，村民可以自行做健康检查。

夏茂分院院长曹清水介绍，2020年，分院开始做医防融合工作。院内设置公共卫生科，共有12名公共卫生服务人员，负责慢病管理、传染病防治、疫苗接种、妇幼保健等工作。

过去，三明市疾控机构弱化，疾控机构与医院各自为政，治疗与预防业务脱节。2017年以来，三明市坚持预防为主的方针，把医防协同融合作为巩固医改第三阶段的重要举措，持续推动总医院、公共卫生机构、疾控机构改革，逐步建立起疾病预防、医疗救治、健康管理三位一体的医防协同融合服务新模式。

——医疗机构的公共卫生服务纵向连贯。2017年，三明市在组建紧密型县域医共体的过程中，在总医院设立了公共卫生科，承担起公共卫生服务职责，县、乡、村三级公共卫生业务实现连贯、衔接。从2020年起，公立医院内从事预防医学的公共卫生医师执行目标年薪标准，与同级别的医生享受同等待遇，进一步稳定医院疾控队伍。

——公共卫生机构、疾控机构与医疗机构横向协同。2017年，三明市明确市妇幼保健院、皮肤病医院、台江医院（精神专科）参照执行公立医院薪酬政策，并动态调整、持续完善考评机制，融入医防协同融合工作。各县总医院牵头设立“医防融合办公室”，总医院、疾控机构分别派驻人员到医防融合办公室，统一调度总医院、各基层分院和疾控机构、妇幼保健院、精神卫生等医疗机构相关人员，协同推进医防融合。

——构建全人群健康管理模式。三明市发挥健康管理团队的主力作用，融合公共卫生、街道社区等人员，对辖区内居民健康状况开展网格化全面摸排。对慢病实行“分区、分级、分类、分标”和积分制管理，落实家庭医生签约履约服务。2020年底，全市高血压患者、2型糖尿病患者和重度精神障碍患者规范管理率分别达到83.02%、82.48%和90.25%。

三明医改不断深化。下一步，三明市将在慢病一体化管理、提升居民健康素养、完善重大疾病预防机制、重点人群健康健康管控等方面发力，提高居民全生命周期健康管理能力。

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