787万名医务人员，会因这场价格改革加薪吗？

医生们关心的问题是：“价格的变化和我们的收入到底有多大的关系”

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文 | 《财经》(博客,微博)记者 辛颖 信娜

编辑 | 王小

2021年8月31日晚，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》(下称《试点方案》)，拉开医疗服务价格调整的序幕。

公众的第一反应就是，看病会更贵吗？

“这次改革不会立刻出现大幅涨价，或者普遍涨价，更不会把降药价的钱都涨回来。”一位业内人士对《财经》记者说。

图/国家医疗保障局

国家医保此举意在调节医疗服务价格，以体现医生的不同技术的劳务价值，提高医疗机构收入的含金量。

此前，很多医生感到自己的劳动价值没有被充分体现。“一次门诊费用50元，做一小时的肿物切除手术，手术费只有500元，几个人一分也不过几十元。”这位在三甲医院供职的骨科医生的抱怨在业内很普遍。

新方案将提升复杂手术等难度大、风险高的医疗服务费，也有原本定价过高的服务价格会下调，总之，“在调控总量调控范围内，部分手术价格可能会温和上调。”首都医科大学国家医疗保障研究院医药价格和招标采购研究室主任蒋昌松对《财经》记者分析。

究竟哪些医疗服务价格要调整？

此次调价，有些服务可能提价，有的则要降价。

《试点方案》认为，一些科室的医疗服务价格此前就被“低估了”，如儿科、护理等价格偏低，将是此次政策激励的领域。

可能需要挤出水分的，如大型影像检测、检验等，这类因设备折旧占比高的检查治疗项目。

一些复杂项目也有可能降价。以常见的普通阑尾切除术为例，其操作难度并不大，标准较统一，涨价的空间也不大，可能还会被压缩。

此前阑尾炎手术的定价按医院级别划定。原宿迁市卫健委周东浩曾撰文介绍，2018年江苏省北部某地区，公立医院阑尾炎收费，二级医院药品费用1831.56元，手术费887元。三级医院，药品费用2267.86元，手术费用1519元。

“原来，三级医院的手术费比二级医院高，基本是按医院成本来定价，三级医院的人力、物力成本更高，定价自然就高。但切阑尾这样的手术，没有必要大家都到三级医院去，二级医院都可以做。所以，未来在定价的时候，就可以参照二级医院的水平来定价。”上述业内人士分析。

其实，各地一直试图通过提升医疗服务价格，来补偿医院的收入。然而，“过去，医疗服务价格调整过于粗糙，有些省可能主要靠问诊、检查来弥补医院收入，所以门诊的费用抬的特别高，住院治疗的价值反而没体现。”一位医保系统人士分析。

过去定价是完全围绕成本，比如拍X光片，收取拍片费，阅片单独再收一次费用，“这样确保医院的每一个动作都能够有收入，但这并不是综合考虑了医院供给和患者需求得出的服务价格，所以常常体现不出服务价值差异。”上述业内人士指出。

相比于以往价格调整，此次最大的变化就是，对复杂项目，除了政府部门“定规则”，还要引入医院和医生的专业性意见、建议，体现差异化。

那么对复杂项目如何定价才合理？《试点方案》介绍，由公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格建议。各地集中受理，在价格调整总量和规则范围内形成价格，严格控制偏离合理价格区间的过高价格，统一公布政府指导价。

但如何找到医疗服务市场上平衡的价格，还要在试点城市摸索。《财经》记者了解到，以上述规则为基础，将在五个试点城市进行多轮的架构调整，看是否使医院收入结构更加合理化，带来正向引导，预计通过3年―5年时间，形成可复制、可推广的改革经验和典型样本，再逐步推开。

最终，每一类医疗服务是涨是降，还受当地原本的价格水平影响。

医生价值怎么用价格衡量？

787万名医务人员，是这场医疗服务价格改革中，直接受波及的群体。医生们关心的问题是，“价格的变化和我们的收入到底有多大的关系”。

《试点方案》指出，允许历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目价格优先调整，推动理顺比价关系。

广东省某三甲医院的一位儿科主任医师认为，自己就在这个应被推动的群体。公认儿科医生最不好当，会比为成人看病的医生付出更多，却没什么存在感，尤其是在综合医院，儿科被唤作小儿科，收入相对一些大科室低很多。

他直言，如果只是单纯改医疗服务价格，“和我们好像没什么关系，不会增加价值感”。

在《2020年中国医院薪酬调研报告》中，儿科薪酬排名靠后，科室间同职称的薪酬水平差异达20%―45%。

圈内的说法是，为成人看病的医生做不了儿科医生，但儿科医生可以为成人看病。以做腔镜为例，现在还没有适用于儿童器官规格的腔镜，只能靠医生的技术和服务。“小孩子的器官比成人小了那么多，但用的器械都是一样的。在一个更小的空间内操作相同的设备，难度只会更高”。上述广东儿科主任医师说。

蒋昌松分析，相同的疾病，儿科医生耗费的时间更长，消耗的人力资源更多，应当在价格中体现这一医疗服务的价值，建议在价格调整中重点考虑。

除了不同科室之间的价值要衡量，同一科室的医生对不同手术的定价服务更敏感。

以前的定价是有区分的，湖北某三甲医院一位主任医师说，按照内镜的操作来讲，如果是四级内镜操作，手术费大概5000元，分到医生手上差不多200元。如果做一级内镜操作，医生到手就只有10元到20元。

级别越高难度越大，能够操作的医生越少。虽然做一级操作，医生每次到手的钱少，但最后获得的奖金可能并不少。上述湖北某三甲医院主任医生介绍，最终做一级操作的医生，奖金可能会最高，因为绩效考核参考的是操作量等。

一位医生一天只能做一台复杂的四级手术，但可以做10台一、二级手术。在现有的定价机制下，“后者用时短，风险小，获得的奖金也多，医生当然不愿意做更复杂的手术”。上述广东儿科医生说。

因此，有些医疗服务价格虽高，但不足以吸引医生。“一位主治医生做肿物切除术是500元，一个高级职称医生能做的全髋关节置换术要3000多元。价格提升了五六倍，但是从主治医生到高级职称，需要十年，最快也要七年，我觉得这个价值差别没有充分体现在定价上。”上述三甲医院骨科医生说。

做难度更高的四级手术，反而没有做更多一、二级手术能带来更多满足感，这在医生中较为普遍。“做四级手术大多数时候是为了完成考核指标。如果所做的四级手术数量没有达标，会影响评级和晋升等”。上述广东儿科医生说。

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很多医生从“飞刀”中得到职业的满足感。“去其他地方做四级手术，反而会让人更有价值感。这说明你有做复杂手术的能力，在收入上也能有直接的反馈”。上述广东儿科医生告诉《财经》记者。

他的感受很直接，他所在的广东省此前调整过一次儿科医疗服务价格。2017年，广东省提出，对于六岁以下儿童的临床诊断中有创活检和探查、临床手术治疗等，体现儿科医务人员技术劳务特点和价值的医疗服务项目，实行不超过30%的加收政策。

然而，一般增加的医疗服务收入不会直接分配给医生个人，而是并入到医院的总体收入里，再进行分配。因此，广东儿科30%的上调费用没有给到医生。“没有太多感觉，因为没有体现在我们的收入上，反而让我们自己感觉像是弱势群体。”上述广东儿科医生认为。

由此看，触动医生的薪酬体系，还要对医院收入的分配机制作调整。8月27日，人社部等部门联合发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，或能发动一场真正触及医生利益的薪酬制度改革。