县域医共体须紧密 医保付费要建机制

　　紧密型医共体是区域医疗责任体制和效率机制的集合，像老百姓(603883)居家过日子（不是大医院给小医院帮忙），每一分钱都要用到最需要的地方。

　　 2019年，国家卫健委在全国启动紧密型县域医共体建设试点，确定山西、浙江2省，以及其他省份567个县（市、区，下同）共754个县为试点县；2021年，又增加新疆维吾尔自治区为试点省份。紧密型县域医共体以居民健康为中心，是指以县级医院为龙头，整合县、乡、村医疗卫生资源，实施法人治理、资源共享、责任共担的集团化运营管理模式，实现县龙头医院和基层医疗机构共同发展，符合利益相关人员闭环管理的原理。在国外，英国整合式社区医疗、美国保健责任组织的经验均证明了这个效果。反之，松散型医联体适用于专医专科联盟，需要通过核心技术、多方出资和综合评估建立可持续的运营机制。

　　 2022年4月20日，国家卫健委基层卫生健康司发布《关于做好2022年紧密型县域医共体建设监测工作的通知》。紧密型县域医共体（包括紧密型城区医共体）是构建社区全专融合的基本保健服务体系，支持优生优育、居家养老；是构建医防融合的“一防、二控、三救治”疫情防控体系，走出全面封闭的困区，建立后疫情时代的国家治理机制的必要条件，应当作为各级政府的首要任务之一，集中人力物力限期完成且持续发展。

　　 以深圳市为例，在罗湖区医院集团、大鹏新区健康医疗集团等紧密型医共体，专科医生下基层的工作收入可以高于在上级医院的工作收入，小孩和老人的社区就诊率超过70%。流动人口可以低费率参加深圳市三档基本医疗保险，并实行家庭医生首诊和集团内就医制度（20种大病除外）。社区医院和家庭医生团队（含公卫医师）组织医务社工和防控功能小组进入居民楼、学校、机关、商场、车站等，做到了居民“共防”，医共体“紧控”，确诊病例转送“救治”。在疫情防控中做到了封闭期短、集中移送少，危及正常医疗的次生灾害最小化。

　　 医保付费是个机制，支付每分钱都要与居民健康有关，确保实现健康中国战略目标。2020年2月，中共中央、国务院《深化医疗保障制度改革的意见》提出“建立管用高效的医保支付机制”“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费”“加强监督考核”等具体要求。县域紧密型医共体总额付费是在住院病组分值（DRG/DIP）和门诊病组分值付费（APG）的基础上，覆盖签约医生团队（诊所）和社区医院的首诊、康复、慢性病管理等维护健康服务，实施人头加权预算的总额付费，实行钱随人走（非强制首诊的现象）、结余留用的医保支付政策。同时，基于高质量的临床数据（资源耗费和患者信息）实施健康绩效评估，将评估结果纳入人头加权预算（高权重）和奖励机制。紧密型医共体医保总额付费机制建设需要具备如下五个条件：

　　 一是紧密型医共体落在实处，不包括半紧密和假紧密的情况。各地卫健部门要把好关，全力支持县域紧密型医共体建设（包括城区紧密型医共体），实行管办分离，加速信息共享平台建设。同时推进家庭医生团队建设和签约服务，减少异地就医和就医者流失的问题，为实行首诊制奠定基础，也为医保对家庭医生签约服务进行绩效考核与奖励奠定基础。各地医疗保障局要在对紧密型医共体验收达标后，再考虑医保总额付费问题。

　　 二是强化总额预算管理，实现医疗保险基金支出合理分布。在地市统筹的基础上，建立城区和县域紧密型医共体总额预算和结算管理制度。预算总额包括按人头发生的住院和门诊病组费用、家庭医生团队和社区医院慢性病管理、康复护理（非长期照护）等维护健康服务的费用。 结算管理要考虑预付款、结算周期、钱随人走（在紧密型医共体、统筹地区之外就医）等问题。

　　 三是建立人头加权预算公式，避免按人头拨款的做法。2003年，在SARS病毒疫情防控中，我国清楚地意识到基层公共卫生和基本保健发展不足的危害性；2009年以后，按照新医改方案加大了对基层公共卫生和基本保健的扶持。但由于缺乏体制机制保障，一些地区大型医院仍在虹吸基层的优质人力资源，一防二控三救治疫情防控体系缺乏体制机制的支持，这将影响后疫情时代的经济社会发展模式。人头加权预算公式包括区域疾病谱、区域健康绩效、家庭医生签约服务绩效、往期医药费用（含住院、门诊、康复等）、区域经济发展水平、区域人口结构等因素及其权重，不仅仅参考往期实际医药费用。

　　 四是实施健康绩效评估与奖励。健康绩效评估是实施结果导向付费和价值付费的工具，应当纳入人头加权预算，并占有较大权重；再加绩效奖励即对健康结果实施两次支付。

　　 它不同于以往的工作绩效评价和满意度评估。其主要特征如下：（1）是基于临床数据（采集实行病组分值付费两年以上的临床数据）和参保人临床状况评价医药医保资源配置和消耗情况的政策工具。可用于评价家庭医生团队、紧密型医共体的工作绩效，甚至评价地方政府及其不同部门维护健康的工作绩效。为保证临床数据质量，应当在实行病组分值付费（DRG/DIP）一年以上的地区开展试点，总结经验后再逐步推广。

　　 （2）根据健康绩效评估结果建立奖励机制，可以引导紧密型医共体建立“顶天治病救人，接治重症（提高CMI值）；立地维护健康（减少疾病）”的发展策略和绩效管理模式，实现结余留用、绩效奖励的医疗保险基金使用模式。

　　 （3）引导医保支付从以治病为中心向以维护健康为中心转变，实现基本医疗保险基金支出在医疗中心、三级医院和社区医院之间的合理分布。

　　 五是医保知识库和智能监控体系嵌入紧密型医共体。县人民医院、中医院等均为医保定点服务机构。医保可以基于城区和县域紧密型医共体的信息系统，以知识库、规则库为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保险基金的情形进行全流程监控。制定紧密医共体使用医保基金管理办法和监督办法，确保紧密型医共体按照相关规定使用医保资金，避免出现龙头医院过多占用医保资金、对社区医院和家庭医生服务绩效奖励不到位等问题。

　　 最后，为了加速县域紧密型医共体建设，在实施健康绩效评估有困难的地区，当地医保部门可以和卫健部门协同采取如下措施：（1）制定总额预算和结算管理办法。

　　 （2）人头预算加入区域年龄结构、疾病谱、签约服务情况，有条件的在实施健康绩效评估后嵌入这个参数。

　　 （3）从家庭医生团队续约年限和代际签约小额奖励做起。医保基金支付家庭医生服务是必然趋势，如何支付是个挑战。医保基金应当用于补偿服务和奖励绩效，并非家庭医生签约的行政费用。建议医保基金“花小钱、办大事”，对家庭医生支付续约奖励（从签约第2年开始支付，在第3、4、5年实施累进增加支付额）和一个家庭多代人共签奖励，这有利于了解家庭遗传因素、提高医从性、改善家庭生活习惯，促进家庭参与基本保健管理，获得慢性病管理的良好效果。该项奖励可以由紧密型医共体转付或者由医疗保险经办机构直接支付（有利于智能监控和整合信息平台）。

　　 （4）建立区域卫健和医保通用的家庭医生签约服务和临床健康绩效统计系统和数据库，半年后开始实施健康绩效评估，可以从简化版评估到标准版评估。通过健康绩效评估完善人头加权预算制度，在地市统筹下的区域紧密型医共体之间，以维护健康为中心建立竞争机制。

　　 （作者供职于清华大学医院管理研究院）