医养结合政策发力：把医疗送到老人身边 多层次保险体系化解支付难

随着我国老龄化程度逐渐加深，医养结合成为破解老年人健康养老问题的关键之举。

近日，国家卫生健康委等11部委联合印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（下称《意见》），力图从政策支持、服务能力、人才建设等方面助推医养结合。

多位受访人士告诉21世纪经济报道，要以分级诊疗为抓手，将医疗服务嵌入居家、社区、机构养老服务中；要明晰政府与市场的权责，让低端的有兜底，中端的有市场，高端的有选择；民政、卫健、医保等多部门需进一步协调合作，让更多医疗机构与医务人员愿意投身于医养结合工作中来；多层次的保险体系亦要为广大需求提供支撑。

打破大医院“压床”现象

不同身体状况的老年人对于医疗的需求不尽相同。北京医院老年医学科主任施红在接受21世纪经济报道采访时表示，老年人医疗事实上体现“全人全程”的理念。在老年人身体状况良好时，需要以健康维护与慢病管理为主；若老年人突发疾病，基于其身体机能特点，救治过后不能立即恢复到病前状态，此时就需要护理、康复的介入。对于本就处于失能失智状态的老人而言，长期照护的重要性更为凸显。

在这样的背景下，从供给层面向老年人提供分级分类的医养服务尤为关键。中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜说，针对身体状况良好、失能失智占比不高的低龄老人，选择以养带医模式，主要满足低龄老人在社区养老生活服务、慢病管理和突发的住院治疗服务需求；针对老年疾病多、失能失智占比高的高龄老人，选择以医带养模式，主要满足高龄老人在健康管理、急诊救治、医疗康复、长期照护、临终安宁服务等方面的需求。

老年人需要在医疗、康复、养老不同状态间进行切换，不能单纯依赖大医院的力量。在施红看来，亟需建立畅通的双向转诊机制，通过紧密型医共体的建设，使医共体内不同层级的医疗机构共享优质资源，同时又各司其职。社区卫生服务中心等机构负责健康维护、慢病管理，康复医院、护理院、安宁疗护院负责承接上级医院下转的恢复期患者，三级医院专攻急危重症救治，从而打破大医院“压床”、基层机构诊疗能力不足的现象。

在“9073”养老模式下，居家和社区养老依然是最主要的养老模式。如何把医疗资源送到老人身边？《意见》具体给出了家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等路径。

一位民政系统干部告诉21世纪经济报道，家庭病床主要面向诊断明确、病情稳定，但长期卧床不起、行动不便的老年人。由符合条件的医务人员上门诊疗，免除了老年人及其子女来回奔波医院之苦。民政部门也在积极推进家庭养老床位的建设，二者有望在家庭中实现融合。

从“补床头”到“补人头”

“医养一张床”在机构养老方面发挥的空间更大。《意见》提出医疗机构办养老机构、养老机构办医疗机构，以及二者开展签约服务等三条路径。

早在2019年，国家卫生健康委等部门便要求简化医养结合机构审批登记。此次《意见》提出，支持医疗资源丰富地区的二级及以下医疗卫生机构转型，开展康复、护理以及医养结合服务，或利用现有床位开展养老服务。

东南某乡镇卫生院院长对此持积极态度。他告诉21世纪经济报道，当地“空心村”现象较为严重，长期留守农村地区的老人缺乏照护，恰好乡镇卫生院床位使用率相对较低，闲置资源存在利用空间。

施红认为，为推动基层医疗机构进行适度或部分转型，重要的是在法律及制度上阐明医养两项业务的开展范畴、运作机制、利益关系等。落地层面，首先要在理念上转变，对老年医学进行全面系统的学习；其次则是康复医学、护理等专业性人才的引进与培养，并配备相关医养康养设备；再者，要和上级医疗机构建立区域紧密协作。

关于养老机构内设医疗机构，阻力在于效益。据前述民政系统干部调研，民办养老机构大多为微利运营，至少需要收住100至150人才能勉强支持医务室的运营，更不必说发展护理床位、医养床位。

她表示，在短期内可效法村卫生所覆盖周边邻近村的模式，由一家养老机构内的医务室辐射周边的养老机构。从长期来看，应采取民办公助的方式推动机构深入开展医养结合服务。

具体而言，对于新建或改建的养老机构，予以一次性建设补助，即“补床头”；对于已有设施但入住率较低的，根据机构收住老人身体状况给予分类奖补，即“补人头”。实现从“补床头”到“补人头”的转换将建立起长效机制，既将更多处于困难边缘、事实无人赡养的老人纳入机构管理，解除他们的后顾之忧；随着入住率的提高，又能撬动更多社会资本投入，逐步提升养老机构内护理、医疗等服务的水准。

多层次保险体系助推

相较医办养、养办医而言，医养机构间开展签约服务更易推广。不过据前述民政系统干部介绍，签约率虽高，但行动方面多限于巡诊、义诊，而非常规性的诊疗服务。她呼吁，对于投身医养结合服务中的医务人员，应给予薪酬待遇、职称评定方面的倾斜。

施红尤其关注到从事安宁疗护的医务人员。“他们需要守护老人生命中的最后一程，平日承受巨大的身心压力，对此不仅要让他们通过劳动获得体面的收入，也要给到心理上的慰藉。”

从需求层面看，医养结合离不开多层次保险体系的支撑。《意见》亦要求加大保险支持。廖藏宜表示，首先明确，医保只对医养结合过程中与医疗行为发生相关的服务进行付费，在此基础上，应将符合条件的养老机构内设医疗卫生机构纳入医保定点管理。

其次，对长期住院医疗服务（医疗康复、精神类疾病、安宁疗护），付费方法需要与急性住院区分开来，在总额控制的基础上，结合住院DRG/DIP实施分类分级的按床日点数付费。

如四川省德阳市，在2017年底率先开展安宁疗护按床日付费。对不可逆转的慢性疾病或恶性肿瘤终末期患者进行分类，6个月内预估生存期的可收入安宁病房，预估生存期在12个月内的，可接受安宁疗护居家服务。

进行安宁疗护的参保患者，按床日付费标准和基本医疗保险报销比例与定点医院结算费用，二级以下医院结算标准为280元/天，二级及以上医院结算标准为320元/天。个人不再负担基本医疗保险起付金额和乙类药品、部分支付的诊疗项目先行负担费用，只需负担超标准床位费、膳食费、护工费等。

此外，应加快长期护理保险试点进程，尽快全面实施长护险制度，增强失能老年人长护服务的费用支付能力；同时对于超出基本医疗保险范围之外的康复护理等需求，要通过商业保险与社会化服务予以对接。

（作者：尤方明 编辑：周上祺）