延边大学附属医院（延边医院）：为全病程管理插上智慧之翼

当前，我国公立医院正从“规模扩张”转向“提质增效”，运行模式从“粗放管理”转向“精细管理”。

延边大学附属医院（延边医院）作为一家城市三甲综合医院，坚持以“三个转变、三个提高”为目标，持续加强医院管理，其发展创新之路具有重要的参考价值。

找准自身优势 吸引和留住更多患者

在延边，由于年轻人外出务工导致人口结构逐渐老龄化；交通的快速发展也让当地患者开始选择到周边较发达的城市就诊，这些都对延边医院留住区域患者、提高效益等形成很大挑战。

医院通过服务流程再造、专科专病精细化运营，实现医疗健康服务的“线下+线上”一体化管理。从院内走到院外，成为该院“做优存量，做大增量”的突破口。

近年来，延边医院着力进行智慧医院建设，逐步构建无卡、无纸、无现金的便捷就诊服务体系，并基于远程技术延伸院外服务，实现在线音视频问诊。

2021年年初，医院与微脉合作，让服务覆盖院前、院中、院后全流程。目前，医院70%以上的科室实现了线上咨询，门诊医生上线率达到93%。患者通过线上问诊，解决了大部分轻症问题。同时，医院通过开展预检分诊，极大缓解了门诊压力，实现精准预约，将优质号源集中留给更需要面诊的患者。

延边大学附属医院（延边医院）与微脉共建的互联网+全病程管理中心

延边医院针对患者多样化、多层次的医疗健康服务需求，将信息化、数字化技术与医院医疗资源深度结合，与微脉合作在核医学、眼科、骨科、产科、儿科等多个科室开展“互联网+全病程管理服务”实践，并于2021年年底落成东北首家“互联网+全病程管理服务中心”，通过专业的本地服务运营团队支撑，为患者提供线上、线下一体化的医疗健康管理服务。

延边医院党委书记刘延祥表示，近年来，互联网医疗快速发展，随着患者对就医体验要求的提升，发展“互联网+全病程管理服务”成为打破互联网医疗发展瓶颈的新突破点。

据了解，“互联网+全病程管理服务”是一种以患者为中心的健康管理模式。该模式基于互联网技术应用，是贯穿患者院前管理、院中就诊、院后康复追踪的整体性、连续性医疗服务体系。

通过开展“互联网+全病程管理服务”，医生能够为患者提供全生命周期的精准化疾病管理服务，并提供线上用药提醒、康复指导、疾病宣教、复诊提醒等延伸服务，提升患者依从性和疾病康复效果。

通过创新的服务运营模式，延边医院将院内治疗逐步延伸至院外管理，把单次、随机的服务变成周期、专属的“一站式”医疗健康服务，让更多患者享受到专业、便捷的医疗服务。同时，通过第三方专业化运营人员的深度服务，医院有效减轻了医护人员的负担，深度连接患者，提升了服务效率及服务质量。

创新服务内容 延伸和拓展服务半径

延边医院开展的“互联网+全病程管理服务”遵循完整的医疗服务周期照护理念，支持健康宣教、问卷随访等在内的各类医患互动形式，通过智能化的离院医嘱执行引擎，将不同病种、复杂多变的离院患者管理路径转化为患者端清晰明了的日历事件，并帮助专家团队建立专属的患者管理体系。

对患者而言，通过接受“互联网+全病程管理服务”，有助于提升疾病诊疗水平，为患者带来生存获益；对医院而言，开展“互联网+全病程管理服务”可以实现从“治疗患者”到“管理患者”的转变，实现疾病的早期预防、及时干预，以及全生命周期的健康管理。

今年3月，52岁的金先生要在延边医院接受周期性放射治疗。制定好治疗方案后，金先生的主治医生、护理团队及微脉个案管理团队随即建立专属MDT团队。团队通过线上平台为金先生推送入院放疗前的宣教及治疗方案。在为期两周的住院放疗阶段，个案管理师如家人般贴心陪伴在金先生身边，给予他极大的心理安慰及照顾。离院后，团队通过App又为金先生推送饮食、运动、皮肤护理等生活指导，并通过线上随访、在线咨询等方式，对金先生放疗后可能产生的并发症进行有效的跟踪管理。一来二去，金先生对专属MDT团队的信任感进一步增强，病情日渐稳定，对战胜病魔有了更大的信心。

事实上，在老年人比重占全市总人口近25%的延边，像金先生这样的患者还有很多。

“传统的医疗模式重视诊中过程，对于诊前、诊后，缺乏有效的服务及管理。事实上，诊前和诊后的相关服务，是对诊中服务的有力补充。”刘延祥指出，“全病程管理服务能够覆盖包括疾病的预防、诊断、治疗、康复等各个环节，形成诊前、诊中、诊后的医疗服务闭环，为患者提供持续、全程的个案追踪服务、疾病指导服务和医疗人文关怀，从而提高医疗资源的利用效率，改善患者的就医体验，提高疾病的治疗效果。”

据了解，自“互联网+全病程管理服务”开展以来，延边医院患者周期复诊率实现40%的提升，医院健康宣教渗透率提升了27%，患者流失率下降35.7%，服务性收入占比实现3倍增长；自相关服务上线以来实现了“零投诉”，患者满意度高达98%。

以患者为中心 探索实现“三全”管理目标

通过全面实施全病程管理服务，延边医院实现了由单一服务向综合性服务的跨越，既满足了医护人员的职业追求，赋能团队发展，也因此实现真正的分层、分级精细化管理，患者的疾病控制率显著提高。通过对患者实施全周期的健康管理，医院还提升了医疗服务质量和医疗资源的可及性、流动性，对于缓解医疗资源短缺、降低医疗服务成本、优化升级医疗组织形式、提升医疗服务效率都具有重大意义。

由于延边地理位置的特殊性，加之近年来该地区与朝鲜、韩国的商贸往来日益频繁，不少朝鲜、韩国籍人士到延边医院就医，“全人群”概念在该院得到了进一步扩充。

为保障来院的外籍人士能够享受无障碍就医，医院与微脉在个案管理师团队的组建中特别配置了精通朝鲜语、韩语的人员。

最近，朝鲜籍患者田女士因白内障来院就诊，精通朝鲜语的个案管理师金医师便负责起了田女士的个案管理服务。有了这样一位“翻译”，田女士与主治医生的沟通顺畅了许多，很快，田女士就顺利做完手术，回到家中进一步康复调理了。

在已有成熟服务的基础上，医院进一步在慢病管理及妇女儿童健康管理等方面开展探索实践。

延边医院针对“三高”人群、肿瘤患者等重点人群推出创新管理方案，提供线上复诊、随诊、送药上门、不良反应干预、健康科普等服务，有效弥补传统患者管理中存在的患者缺乏专业指导、取药不便捷、治疗依从性差等痛点。同时，延边医院积极响应国家生育政策，针对孕产妇人群，构建孕前—孕期—分娩—产后—育儿的全周期医疗健康服务体系，让每一个有生育意愿的家庭能够好孕、好生、好养。

延边医院通过开展“互联网+全病程管理服务”，不断创新健康服务模式，为吉林省乃至全国医疗机构提升患者管理服务水平提供了可推广、可借鉴的样板。在此过程中，第三方专业运营平台在运营、人力、技术等方面做好支撑，对延边医院做大医疗服务增量、提高医护人员收入等也具有积极促进作用。

刘延祥表示，未来，医院将牢牢把握“互联网+全病程管理服务”的发展机遇，以患者为中心，继续创新服务模式和服务路径，实现面向全人群提供全方位、全周期医疗健康服务的“三全”管理目标。

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