国家医保局：年底前初步实现智能监控“一张网”

每经记者 张怀水 每经编辑 廖 丹

《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）已经国务院常务会议审议通过，并于近日印发。

6月9日下午3时，国务院新闻办公室就加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况举行国务院政策例行吹风会。会上，国家医疗保障局副局长颜清辉介绍了加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况。

《意见》提出要加强医保基金使用常态化监管，医保部门又将如何落实《意见》要求，切实守护好老百姓(603883)的“看病钱”“救命钱”？对此，颜清辉表示，一是推进智能监控做实做细。二是进一步强化依法行政。三是用好医保基金监管综合评价制度。四是加强政策宣传。

连续五年推进日常监管全覆盖

颜清辉表示，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

颜清辉也提到：“在取得成效的同时，我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。”

针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。《意见》主要有以下几个特点：一是全面压实各方责任，形成监管合力。二是坚持系统思维，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。三是着眼长效机制建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

监管经验：“三个结合”与“五个常态化”

现在医疗行为每天都在发生，量非常大，我国医保基金监管形势依然严峻，医保部门采取了什么样的有效措施进行常态化监管？

颜清辉表示，国家医保局要监管的两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验。具体来说，可以概括为“三个结合”“五个常态化”。

一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，这三者有机结合、相辅相成。

二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。“医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求我们创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。”

三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。国家医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围，不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。

守护“救命钱” 推进智能监控做实做细

记者注意到，《意见》提出要加强医保基金使用常态化监管，医保局又将如何落实《意见》要求，切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”？

对此，颜清辉表示，一是推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。

二是进一步强化依法行政。在系统总结《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实情况的基础上，正在研究《条例》的实施细则，对《条例》中的一些原则性、授权性规定进一步细化，增强《条例》的可操作性，推动基金监管执法依据更加健全，确保依法履职，维护基金的安全。

三是用好医保基金监管综合评价制度。紧紧围绕《意见》确定的各项重点任务，进一步完善基金监管综合评价制度，压紧压实各级医保部门基金监管主体责任，促进构建上下联动、齐抓共管的监管格局，有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。

四是加强政策宣传。用好用活正反两方面的典型，对违法违规使用医保基金的反面典型，要严厉惩处，及时公开曝光，发挥警示震慑作用；对于合规使用医保基金的先进典型，要加大正面宣传，发挥正向激励作用。同时，将医保基金监管结果和医保结算、总额预算、协议续签、医疗服务价格申报等挂钩，激发定点医药机构合理规范使用医保基金的内生动力，引导定点医药机构强化管理，严格自律，实现管理水平和法制观念的全面提升。