促进多层次医疗保障有序衔接！两部门就医保与商业健康保险信息共享征求意见业内：对健康险的设计、直赔有很大帮助

每经记者 袁园 涂颖浩 每经编辑 廖丹

6月21日，《每日经济新闻》记者从相关渠道获取，为深入学习贯彻党的二十大精神，落实《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》等文件要求，促进多层次医疗保障有序衔接，进一步发挥商业健康保险的保障功能，推进基本医保与商业健康保险信息共享，国家金融监督管理总局（以下简称“金融监管总局”）与国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）起草了《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），并向各省份医保部门征求意见和建议。

《征求意见稿》显示，金融监管总局和国家医保局本着协同高效、互联互通、有效利用、保障安全的原则，充分发挥各自优势，共同推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享。信息共享工作应当遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国数据安全法》等法律法规，以及金融监管总局和国家医保局的相关制度规定。

在“十四五”期间，分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，在服务能力、风险管控和信息化建设等方面实现合作共赢，满足人民群众多样化差异化的健康保障需求，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，助力多层次医疗保障体系建设。

合作领域主要包括六大方面：第一，通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办（经办）服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施。

第二，通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接。

第三，通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。

第四，通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效，为人民群众提供快速理赔结算服务，提升人民群众的获得感。

第五，通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设。

第六，双方同意开展合作的其他领域。

《征求意见稿》表示，在遵守相关法律法规，确保信息共享安全的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息査询和使用需求，依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。

一位保险机构健康险事业部总裁对《每日经济新闻》记者表示，“推进信息共享之后，将对健康险产品的设计、直赔有很大帮助。”在其看来，协议提及的合作领域，能实现、能落地已经很不容易了。

一位外资险企健康险负责人表示，这一协议对健康险肯定是大利好，在执行层面也希望顺利。“医保数据国内的储存和整理本身各个地区参差不齐，要整理成保险可以用的格式其实是一个比较大的工程。另外涉及个人隐私，对于商业保险公司如何能够严格执行《个人信息保护法》要求、合理利用数据也是个挑战。此外，对于保险公司的系统合规性改造同样也提出了新要求。因此，在执行层面其实还有很多细节要操作。”

封面图片来源：视觉中国(000681)-VCG41487967333