违法违规使用医保基金！一心堂遭国家医保局约谈

医保部门正逐步加强对定点零售药店的监管。6月2日，据国家医保局消息，由于存在违法违规使用医保基金行为，国家医保局基金监管司对一心堂(002727)药业集团股份有限公司（以下简称“一心堂”）有关负责人进行了约谈。针对约谈情况，一心堂负责人表示，将坚持问题导向，按照约谈提出的要求，成立工作组，用实质性的整改举措规范旗下连锁门店经营行为。不止一心堂，医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”。

造成医保基金损失

国家医保局官网显示，5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂有关负责人进行了约谈。近日，基金监管司有关负责人就约谈情况回答了记者提问。

基金监管司有关负责人表示，从各地医保基金监管情况看，一心堂旗下一些定点连锁门店存在较为典型的违法违规使用医保基金行为。考虑到一心堂旗下门店多、医保基金用量大，为了防止出现更大的问题，国家医保局基金监管司对一心堂进行了约谈，督促提醒其加强管理、规范行为，切实履行主体责任，更好地维护医保基金安全。

约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。以上问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条以及属地医保服务协议相关内容，相关门店已被属地医保部门作出暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款、解除医保服务协议等处理处罚。

约谈要求，一心堂要迅速组织自查自纠，督促旗下门店及时退回类似问题造成的医保基金损失；要完善公司内控制度，制定企业营销规范，健全门店管理机制，优化内控考核办法，积极参与并实施医保药品销售追溯工作；要加大监督管理力度，加强员工守法教育、日常管理、培训考核，定期开展内部合规检查，强化技术手段应用，对出现欺诈骗保问题的管理和销售人员实行“一票否决”；要发挥零售门店的宣传触角作用，加大对参保人员合法合规使用医保基金的宣传引导，共同维护医保基金安全。

将于6月底前提交整改情况报告

对于此次约谈，一心堂相关负责人回应称，本次约谈指出的问题对企业是重要的警醒。下一步，一心堂将坚持问题导向，按照约谈提出的要求，成立工作组，用实质性的整改举措规范旗下连锁门店经营行为。将按照约谈要求，于6月底前，向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。

具体来看，一心堂将在四个方面进行整改，一是立即组织全国所有公司，对旗下1万多家门店进行摸排，主动报告问题，主动自查自纠，加强整改。二是针对旗下门店多、员工多、零售人员流动性大等特点，在员工教育、上岗培训、门店管理、企业文化等方面针对性予以加强。三是在企业内部建立常态化的监督管理机制，加强集团总部对各分公司、分支机构、区域、门店等的内控力度，避免整改旧问题又出现新问题。四是主动加强与医保部门对接，通过协作配合，共同强化门店日常管理，切实规范合理使用医保基金。

资料显示，一心堂主营业务为医药零售连锁和医药分销，其中医药零售连锁是公司的核心业务。截至2023年12月31日，一心堂及其全资子公司共拥有直营连锁门店10255家，覆盖10个省份及直辖市，云南省内门店数量占比52.63%。

针对相关情况，北京商报记者致电一心堂董秘办公室进行采访，不过对方电话未有人接听。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡在接受北京商报记者采访时表示，此次约谈，是门诊统筹实施后必然的结果，由于之前在没有门诊统筹的时候，药店的监管较为宽松，很多不规范使用医保的行为较多，导致药店自身的合规化经营意识淡薄，现在随着门诊统筹后的监管强化，药店需要提升自身的管理能力，做到合规经营。

赵衡进一步表示，不仅是连锁药店，所有使用医保的药店都需要提高合规经营的能力，原来依靠医保来获取客源的模式面临巨大的压力。药店需要找准定位，如果还是原来的以医保作为主要收入来源，那么强化合规并且学会控制成本很关键，因为医保药品的价格将会面临持续下降。而如果不再依靠医保，那要学会如何吸引年轻客户到店，销售毛利更高的健康相关产品。

医保部门将进一步强化监管

医保部门将进一步强化对定点零售药店的监管。

国家医保局表示，去年开始，国家医保局将定点零售药店纳入年度飞行检查范围，今年又进一步加大了飞行检查力度。不仅增加了定点连锁药店的抽查比重，抽查数量是去年的若干倍，更是提前开展数据分析、带着线索检查，对大数据筛查发现疑点问题比较突出的定点零售药店，将直接指定检查。

医保部门将提升专项整治效果。医保部门将总结虚假购药、串换药品等违法违规问题行为特点，针对性开发数据筛查模型，通过关联分析、数据挖掘等方式，更高效精准地锁定问题。国家医保局还将联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等部门，统筹监管资源、发挥监管合力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪行为进行严厉打击。

持续开展日常监管也是重点。将聚焦定点零售药店常见的违法违规使用医保基金问题，在全国开展日常巡查、例行检查，增加检查频次，扩大检查范围，强化时时监管、震慑常在。鼓励定点零售药店开展自查自纠，强化自律管理。

同时，持续开展智能监控，对定点零售药店医保结算费用进行全面自动审核，及时拦截违法违规行为，拒付不合理的医保基金支出。积极探索推进药品追溯码在基金监管中的应用，从根本上避免医保药品二次销售，杜绝倒买倒卖医保药品的发生。

此外，建立监管制度约束。探索建立定点零售药店负责人信用管理制度，对问题比较严重的定点零售药店负责人采取相应的信用管理举措。

下一步，国家医保局还将结合今年飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。

中关村物联网产业联盟副秘书长袁帅表示，国家医保局加大对定点零售药店的监管，这是非常重要的一项措施，旨在确保医保基金的合理使用和安全。通过加强对药店的监管，可以有效防止药店违法违规使用医保基金，保障广大参保人的权益。这种监管态势体现了全面从严的基调，表明医保部门将加强对药店的监管力度，并采取多种措施来规范药店的经营行为。这不仅有助于维护医保基金的安全，也有助于提高药店的诚信度和声誉。

北京商报记者 丁宁