绝不让医保基金成为新的“唐僧肉” “金箍棒+火眼金睛”为医保基金保驾护航

　　3月3日下午，全国政协十三届二次会议开幕会结束后，2019年全国两会“部长通道”在人民大会堂正式开启，国家医疗保障局局长胡静林接受采访，再次提出严厉打击欺诈骗保行为，要求使监管制度长出“牙齿”、带上“电”。

　　据胡静林介绍，自去年央视《焦点访谈》播报沈阳骗保案以来，国家医保局在去年9月份按照党中央、国务院的决策部署，会同相关部门，开展了打击欺诈骗保的专项行动。经过几个月的专项行动，已查处违法违规定点医药机构6.6万家，违法违规的参保个人2.4万人，挽回了超过10亿元医保基金的流失，在有些骗保问题严重的地区和医疗机构，就诊人数和报销金额成断崖式下降。

　　虽然成果初显，但胡静林依然表态，整体形势依然非常严峻，所以打击欺诈骗保仍将作为今年医保工作的头等大事，并通过“三个加大”、“三个用好” 坚决维护好医保基金的安全，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。第一，继续加大打击力度，今年要继续开展专项治理，突出重点，精准打击；第二，要加大检查力度，提高抽检、飞检的频率；第三，要加大曝光力度。“三个用好”指的是，第一，用好举报奖励制度，鼓励人民群众积极参与；第二，用好现代信息技术，特别是大数据；第三，用好第三方力量。

　　笔者认为，胡静林此番答记者问，透露了两点关键信息。第一，国家医保局重拳出击，克服“九九八十一难”，彻底解决欺诈骗保的决心，将进一步迫使全国各地方立即采取强硬行动、严肃对待；第二、近年来欺诈骗保手段越发高超、隐蔽，要求风控稽核手段随之进化升级，第三方力量与现代信息技术在未来参与比重将不断加大，持续赋能各地政府，成为令垂涎医保基金的“妖魔”闻风丧胆的“金箍棒”与“火眼金睛”。

　　“大数据+AI”高效监管 “金箍棒+火眼金睛”所向披靡

　　去年医保局组建后，业内专家即看好其对第三方医保控费工具、控费管理解决方案的需求。医疗大数据的应用与分析将催生更加先进的监管手段，以符合对医保基金管理日趋严格的要求。在此“风口”下，以平安医保科技为代表的国内众多公司正谋求通过应用“大数据+AI”技术，实现对医保基金的精细化、专业化管理。

　　记者了解到，早在2014年，平安医保科技即与厦门医保管理机构联手打造了 “医疗服务智能监管平台”，可实现监管触角对医疗、就诊服务过程的全覆盖。目前这个监管平台已在全国范围内复制推广，截至2018年10月，已与数千家医疗机构“无缝对接”。 “其运作依托于众多大数据应用模型，包括个人医疗费用识别模型、反欺诈模型、人群风险分层管理模型等等。这些模型可以针对特病人群、门诊慢病人群进行主动干预管理，从而变“被动控费”的防御为“主动管理”的出击，有效保护老百姓(603883)的“救命钱”。”平安医保科技副总经理兼首席医疗官郑毅对记者介绍道。

　　而近年来，平安医保科技在医保控费方面的各项业务已从树立城市标杆向全国全面铺开，针对不同城市规模量身打造不同层级的解决方案，协助国家医保局从一针一线开始，编制疏而不漏的“天网恢恢”。郑毅表示，仅去年一年，平安医保科技紧跟国家医保局打击欺诈骗保的高压态势，以智慧风控深度赋能多地、共同维护医保基金安全，锻造打击欺诈滥用浪费的控费“金箍棒”、炼成深入精微的“火眼金睛”，取得了多项重大成果。

　　例如，2018年11月28日，厦门市医疗保障基金管理中心与平安医保科技签署《厦门医疗保障职能化管理共建合作协议》，共同打造智慧医保智能化管控的2.0升级版。据郑毅介绍，全新升级的“智慧医保2.0平台”将具备“全面监控、分级析查、防微杜渐、效益管理”等强大功能，持续提高医保基金利用效率，控制不合理医保基金支出，从而进一步助力厦门医保事业健康可持续发展。

　　同期，平安医保科技在宁夏石嘴山全面部署“智能识别”。医保经办部门足不出户即可掌握医保患者真实在院情况，解决了查房人员要到各个医院各个病房来回奔波耗时耗力问题，能保证查房人员查房效率几十倍提高，保证每天都查房一个不漏。针对查房通过率低、活体检测通过率低、查房地点造假的医疗机构和患者、医保经办部门派发临时查房任务，同时展开现场稽核，对欺诈骗保者予以精准打击，医保管理更加精准化，提升了医保管理水平。郑毅透露，该“石嘴山模式”受到自治区医保管理部门的高度认可，批示在宁夏自治区全区推广，目前已在平罗县、海原县、吴忠市等地迅速复制推广。

　　2018年6月，黑龙江省海伦市政府正式与平安医保科技签约，引进其先进的理念、丰富的医保监管产品及专业的风控服务能力，结合当地实际，打造集“数据监控分析+身份识别监管+事前事中提醒+事后智能审核+专家审核稽核”于一体的智能医保监管体系。据郑毅介绍，截止12月，该体系有效推进了医保监管信息化建设及多元化监管，并取得良好效果，为基层医保监管、县域控费树立了典范。

　　据悉，截止目前，平安医保科技智慧风控业务已覆盖全国200余城，协助各地医保经办机构开展医保基金监管业务，利用智能审核、事前、事中监管、身份识别管理、基金监控分析、稽核管理等多种手段，辅以大数据、AI等先进技术，审核统筹基金达千亿级别，筛查出不合理医疗费用数以亿计，得到各地医保经办机构的认可和高度评价。郑毅表示，未来，平安医保科技将进一步推进和完善各类解决方案及技术创新，持续有效帮助政府降低医疗成本、提升保障水平、提升医疗服务体验，为医保基金保驾护航。

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