个人账户可报销全家！三问医保门诊共济

2020年，超过1万亿元“躺在”全国个人医保账户中分毫未动。但伴随国内老龄化，发展不均衡等问题日益凸显，医保制度改革势在必行。全国医保一盘棋，如何统筹分配地域间的不均衡？如何使病有其医……

4月22日，中国政府网公布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。至此，国内医保长达23年的社会统筹和个人账户相结合模式即将落幕，三年过渡期后将迎来门诊共济时代。“通过这次改革以后，当期会有两千亿的基金用于加强门诊保障。”国家医保局副局长陈金甫说道。

问题1: 个人账户钱少了？待遇没有变化

个人账户迎来职工医保建立后的首次重大改革。新规提出，职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

什么是个人账户？医保账户一般分为个人账户与统筹账户两个部分，个人账户看小病，买药品，管小钱；统筹账户看大病，包住院，管大钱。

华中师范大学公共管理学院副教授王超群介绍称，个人账户，顾名思义，是专为参加医保的个人设立的私人账户，看病、买药、住院都能用。而在北京，医保个人账户里的钱则可以通过银行卡提取出来，用于任何消费；统筹账户则是大家的账户，这部分基金由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用。

个人账户里的基金来源分为两部分：个人所缴医保费用，以及单位所缴医保费用。新规施行后，单位所缴医保费用将不再划入个人账户，而是被划入统筹账户。

“减少了的部分并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。”国家医保局待遇保障司负责人樊卫东解释称。

将个人账户里的钱划入统筹账户，是因为医保基金不够了吗？并非如此，国家医保局数据显示，2019年我国职工医保统筹基金当年收入9279亿元，当年支出7939亿元。也就意味着，在不动用累计结余的情况下，统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。

不过，樊卫东也给出了另一组数据：2019年全国各级各类医疗机构的收入约为3.7万亿元，同期医疗保险基金总收入为2.4万亿元。“就是说现阶段医疗保险基金保障水平离老百姓(603883,股吧)的需求还有差距，保障不平衡、不充分的问题还存在。”樊卫东说。

问题2：报销范围大了？个人医保可报销全家

家里的老人生病了，年轻人的个人医保账户有钱却无能为力，新规对此作出了调整。

新规指出，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材上发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

不过，对于如何识别是一家人等使用细则，新规并未给出具体规定，而是要求各省政府根据具体情况，在2021年12月底前出台实施办法。

除了家庭共济之外，门诊费用纳入了个人账户的支付范围。“原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院。现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了。”陈金甫指出，一方面节省了基金支出，一方面保证了医疗资源的合理使用。

“改革落地之后，门诊保障机制全部实施的时候，我们初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。”樊卫东表示。

与此同时，新规也对个人账户的使用范围作出了规定：不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。“个人账户是基于社会保险法以及相关法律设计的基金，用于疾病风险点定向使用，不允许用于公共卫生、体检、旅游、购买各种保健品。”陈金甫说。

问题3：药店买药会受影响吗？“报销能力”增强

改革前，个人账户的使用渠道中，零售药店占了较高比例。国家医保局数据显示，截至2020年底，全国定点医疗药店大概39万家，个人账户每年用于定点药店的药品费用支出超2千亿元。

个人账户“入账”缩水是否会影响到零售药店呢？

新规指出，把符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围。也就意味着不只个人账户可以在零售药店买药，统筹基金也可以用于在零售药店买药。“具体来讲，参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇。”陈金甫说。也就意味着，零售药店的“报销能力”不仅没有缩小，更有扩大之势。

实际上，单凭个人账户的一己之力，也足以撑起零售药店：2019年，职工医保个人账户总收入为5840.34亿元，在药店购药费用为2029.42亿元。改革后，个人账户每年还有约4000亿元的收入，再加上此前累计结存的8426亿元。个人账户足以满足参保人在药店的购药需求。

此外，新规指出，对于符合条件的“互联网+”医疗服务也可以纳入基本医疗保障范围。也就意味着，符合条件的线上买药和相关医药服务，基金也可以按规定给予支付。陈金甫预判：“对于药店零售业来说，将会迎来更广阔的发展空间。”

不过，陈金甫也指出：“过去老百姓职工医保个人账户的钱基本上花在药店了，个人账户上欺诈骗保也多发生在药店，大家知道居然有药店可以卖保温杯、保健品诸如此类的商品。但是，非治疗性产品本就不应出现在医保资金的支付范围内，不能因为这些违规使用医保资金的行为原先有就要延续下去。”

北京商报记者陶凤 常蕾