一年22万人确诊甲状腺癌！是否存在过度筛查风险？

　　来 源丨21世纪经济报道（ID：jjbd21）

　　作 者丨武瑛港

　　编 辑丨徐旭

　　图 源丨图虫

　　根据国际癌症研究机构最新发布全球癌症统计报告，2020年甲状腺癌中国发病例数22.1万人，成为全国发病率第七名的癌种。

　　2020年中国男性和女性甲状腺癌的发病率均高于世界水平，但死亡率低于世界水平。既往研究显示，中国甲状腺癌的5年生存率从2003—2005年的67.5%显著提高到了2012—2015年的84.3%，但仍远低于美国的98.7%。

　　电离辐射是甲状腺癌确切的危险因素，尤其是在儿童时期的辐射暴露。另外有证据表明，超重、激素暴露以及某些环境污染物也可能会导致甲状腺癌。

　　有观点认为，自1980年以来，全球多地甲状腺癌的发病率迅速上升，死亡率却相对稳定甚至下降，推测发病率的增长可能主要归因于新型诊断技术广泛应用所致的过度诊断。

　　但是北京大学肿瘤医院头颈外科主任医师于文斌向21世纪经济报道表示，过度筛查和过度诊断两个概念本身就存在问题。

　　对于前者，筛查对象范围是普通群众，而不是固定的某个人群，筛查目的是进行分流和有针对性治疗，因此只有筛查覆盖面大小，不存在是否过度。对于后者，诊断只存在对与错，以及准确度的高与低，同样不存在是否过度，“就像医生判断甲状腺结节的良恶性，不同水平医生诊断的准确度有差别，如果良性结节被诊断为恶性，这属于错误诊断，而非过度诊断。”

　　甲状腺癌“海啸”与过度筛查

　　2014年，美国《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章显示，2011年韩国国家健康调查项目将19岁以上成人纳入甲状腺癌筛查范围，当年韩国即诊断甲状腺癌40000例，一举成为国际中甲状腺癌发病率最高的国家。

　　学术界将此现象称为甲状腺癌“海啸”。但在韩国发病率显著上升时，死亡率一直没有增加，约占新发甲状腺癌病例的1%，同时手术切除的甲状腺微小癌的数量越来越多，直径小于1cm的占56%。

　　韩国上述情况是否能够证明甲状腺存在过度筛查问题？

　　于文斌向21世纪经济报道分析，韩国大规模筛查后，甲状腺癌发病率快速上升，但死亡率不变，这就是问题所在。正常情况下，大规模筛查会发现较多早期肿瘤，整体死亡率应该下降，但韩国死亡率不变，证明有很多晚期甲状腺癌患者也被筛查出来，这对患者治疗是有益的。

　　“甲状腺癌早筛目的是通过筛查，对健康、早期、晚期人群分流，医生有针对性地给出建议和治疗方案，有利于不同人群的健康管理。另外，2014年韩国甲状腺癌体检筛查停止后，手术量并没有急剧下降，而是一直维持在较高水平，这证明部分人群通过筛查了解了自身病情，知道后期该如何处理，所以筛查是有利于甲状腺癌防治的。”

　　除了韩国甲状腺癌“海啸”事件，目前业内认为的过度筛查和诊疗问题，原因还与甲状腺癌两个特点有关——普通人群中隐匿性甲状腺癌数量庞大，以及部分甲状腺癌存在惰性生长特点。

　　据了解，普通人群中有很多隐匿性甲状腺癌，甚至会伴随人体一生。韩国学者曾总结8679例尸检资料，甲状腺癌的检出率是989例（11.5%），而这些死亡原因均非甲状腺疾病。芬兰学者对101例尸检的甲状腺做2.5mm的超薄组织切片，在35.6%的受检者检出甲状腺癌。

　　与此同时，甲状腺癌具有惰性生长的生物学性质，表现为缓慢生长或者不生长，很少发生转移，对身体不造成危害，安静地隐匿在人体内，伴随宿主度过一生，部分即使发生了局部淋巴结转移，复发率和死亡率都较低。

　　对于上述两个特点，于文斌告诉21世纪经济报道，尸检报告一般不是大样本，论证力度有限，另外对于非肿瘤因素去世者，尸检检查出来2-3种甚至更多的早期肿瘤属于正常现象，并非甲状腺癌独有特点，针对胃癌、乳腺癌等进行尸检也会有同样结果。

　　关于惰性生长问题，一般仅指甲状腺乳头状癌经典型，这类肿瘤分化较好，生长缓慢，但不等于没有进展，甲状腺癌特点之一是发病人群较为年轻，如果20多岁出现甲状腺癌，即使是早期和惰性，20年后出现进展仍然对患者影响很大，所以关于惰性肿瘤的问题是发现后如何处理，而非要不要发现。

　　如何早筛？哪些人群应该早筛？

　　除了上述因素，我国甲状腺癌诊疗现状也一定程度上反映了普及甲状腺癌早筛的必要性。

　　于文斌向21世纪经济报道表示，我国与发达国家之间的早癌筛查水平有很大差距，部分一线城市尚未做到普及甲状腺癌早筛，在农村的普及度更低，“中国大城市甲状腺癌的治疗水平完全可以媲美欧美发达国家，但是在农村，甲状腺癌患者的生存率很低，体检离村民很遥远，如果不自发去医院，部分村民一辈子都不会体检一次，希望能有专门的工作人员到农村，为村民提供早筛机会。”

　　根据以上分析可知，在我国普及甲状腺癌早筛非常有必要，那么该如何进行早筛？哪些人群应该早筛呢？

　　据了解，超声是甲状腺癌筛查的主要方式，根据《2017年美国预防服务工作组甲状腺癌筛查推荐声明》，一项前瞻性研究显示，对甲状腺进行超声筛查，发现1项或者更多的恶性特征（微钙化或形状不规则）的敏感度和特异性分别为94.3%和55.0%。另外甲状腺超声检查经济负担小，每次基本在200元以内。

　　于文斌表示，与胃癌胃镜筛查和肺癌CT筛查相比，甲状腺癌超声筛查方式简单、价格低廉，比较容易普及，而且超声筛查的准确性比较有保障，因为超声属于普通设备，不同医院准确性差别不会很大，另外筛查对医生水平要求不高，只要医生能看出是否有结节，以及是否存在恶性的可能，就足够了。

　　对于哪些人应该进行早筛，上海市抗癌协会发布的2021年版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》显示，目前没有关于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验，临床颈部体检建议20-29岁每2-3年1次，30岁以后每年1次，对于甲状腺癌高危人群，建议每年1次颈部超声检查。《2017年美国预防服务工作组甲状腺癌筛查推荐声明》则反对无症状人群行甲状腺癌筛查。

　　于文斌向21世纪经济报道分析，在思考哪些人群应该早筛之前，应该先明确什么是“早癌筛查”以及所面对的人群，早癌筛查的目的就是筛查后进行分流，针对不同人群提出相关建议和进行相应诊疗，面对的是所有普通人群，而非只有高危人群，高危人群是有很大可能发生肿瘤恶变，这部分群体需要严密观察，而不只是筛查。

　　根据《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》，有如下病史的人群属于高危人群，需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：1、童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；2、全身放射治疗史；3、DTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征）、Carney综合征、沃纳综合征和加德纳综合征等的既往史或家族史。

　　本期编辑 刘巷

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